Приложение 2. Форма N 160/у "Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление"

Приложение 2
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 3 июля 1995 г. N 195

 

Министерство здравоохранения                   Код формы по ОКУД_________
и медицинской промышленности
Российской Федерации                           Код учреждения по ОКПО____
____________________________
  Наименование учреждения                       Медицинская документация

 

                                                            Форма N 160/у
                                             Утверждена Минздравмедпромом
                                                                   России
                                             _________________ N_________

 

                        Медицинское заключение*
                на ребенка, оформляющегося на усыновление

 

Ребенок_____________________________________ ____________________________
                      Ф.И.О.                  число, месяц, год рождения

 

поступил_________________________________________________________________
                    наименование и адрес  учреждения,

 

____________________________________   __________________________________
      где находится ребенок                    дата поступления

 

                             Данные анамнеза

 

1. Здоровье родителей (наличие  в  семье  психических,  наследственных  и
   других заболеваний;  вредных  привычек  -  пьянство,  курение и др.  в
   течение беременности и родов у матери):

 

Матери___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Отца_____________________________________________________________________

 

Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер__________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

4. Диагноз основной______________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

5. Сопутствующие диагнозы________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Освидетельствование проведено    врачебной    комиссией,   созданной
приказом ______________________________________________ N________________
             территориальный орган здравоохранения

 

от "_____"________________19____ г.

 

в составе:
Председателя_____________________________________________________________
                       Ф.и.о., должность                  (подпись)

 

Членов комиссии__________________________________________________________
                       Ф.и.о., должности                  (подпись)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Место печати

 

Подписи

 

Дата освидетельствования "___"______________19______ г.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.