Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Форма N 112/у "История развития ребенка" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)
ГАРАНТ:
Приказом Минздрава СССР от 12 февраля 1987 г. N 204 с 1 апреля 1987 г. в лечебно-профилактических учреждениях, указанных в приложении 1 к упомянутому приказу, взамен типовой формы N 112/у "История развития ребенка" введена формализованная форма медицинской документации ВР-362/87-4 "История развития ребенка".
На период проведения эксперимента ведение типовой формы N 112/у "История развития ребенка", утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, в указанных учреждениях отменяется
См. данную форму в редакторе MS-Word
Министерство Код формы по ОКУД |_|__|__|__|___|___|
здравоохранения СССР Код учреждения по ОКПО |_|__|__|__|
________________________ Медицинская документация
наименование учреждения
Форма N 112/у
Утверждена Минздравом СССР
4 октября 1980 г N 1030
История развития ребенка
Группа крови ________________________ Внимание: Измененная реактивность
Резус принадлежности __________________________________________________
1. Фамилия ребенка_______________________________________________________
имя______________________________________ отчество____________________
2. Дата рождения "______"____________________19
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть)
4. Место жительства: район ______________________________________________
город, село _____________________ улица ______________________________
кв. ________________телефон ________________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий из другого города,
села (подчеркнуть)____________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
6. Дата взятия на |
учет в данное |
учреждениен | Откуда прибыл
---------------------+---------------------------------------------------
число, месяц, год |
---------------------+---------------------------------------------------
число, месяц, год |
---------------------+---------------------------------------------------
число, месяц, год |
---------------------+---------------------------------------------------
7.Дата снятия с учета|Причина снятия с учета (при переезде указать
| адрес выбытия)
---------------------+---------------------------------------------------
число, месяц, год |
---------------------+---------------------------------------------------
число, месяц, год |
---------------------+---------------------------------------------------
число, месяц, год |
-------------------------------------------------------------------------
8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием
-------------------------------------------------------------------------
Дата взятия | Возраст | Диагноз
на учет | ребенка |
--------------------+--------------+-------------------------------------
--------------------+--------------+-------------------------------------
--------------------+--------------+-------------------------------------
--------------------+--------------+-------------------------------------
--------------------+--------------+-------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
9. Отметка о посещении детских учреждений
-------------------------------------------------------------------------
Дата оформления |Возраст|Наименование | Дата выбытия из детского
в детское учреждение |ребенка|учреждения | учреждения
---------------------+-------+-------------+-----------------------------
---------------------+-------+-------------+-----------------------------
---------------------+-------+-------------+-----------------------------
---------------------+-------+-------------+-----------------------------
---------------------+-------+-------------+-----------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о семье
-------------------------------------------------------------------------
Родители | Год |Место работы,должность,телефон|Наличие хронических
и дети-фамилия,|рожде-|(для детей-детские учреждения)| заболевании
и., о. |ния | |
---------------+------+------------------------------+-------------------
Мать___________|______|______________________________|___________________
Отец __________|______|______________________________|___________________
Дети: _________|______|______________________________|___________________
_______________|______|______________________________|___________________
_______________|______|______________________________|___________________
_______________|______|______________________________|___________________
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире_____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия__________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
-------------------------------------------------------------------------
Дата | | Заключительные | |Подпись врача|Отметка о госпитали-
(чис- |Воз-|(уточненные) диагно-| |(фамилия раз-|зации (название ста-
ло, |раст|зы. Впервые установ-| + |борчиво) |ционара
месяц,| |ленный отметить зна-| | | даты с "______"
год) | |ком (+) | | | по "______" )
обра- | | | | |
щения | | | | |
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
-------------------------------------------------------------------------
Учет антибиотиков, применимых при лечении ребенка
-------------------------------------------------------------------------
Дата |Наименование антибиотика|Продолжительность| Реакция на применение
назна-| и доза |курса лечения | антибиотика
чения | | |
------+------------------------+-----------------+-----------------------
------+------------------------+-----------------+-----------------------
------+------------------------+-----------------+-----------------------
------+------------------------+-----------------+-----------------------
------+------------------------+-----------------+-----------------------
------+------------------------+-----------------+-----------------------
-------------------------------------------------------------------------
Учет рентгеновских исследований
-------------------------------------------------------------------------
Дата исследования |Возраст ребенка| Характер и область исследования
| | (R-графия,R-скопия, Ф-графия)
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о новорожденном
-------------------------------------------------------------------------
Дата выписки из роддома N ________ | Дата получения извещения о
| новорожденном из
| роддома N _________
---------------------------------------+---------------------------------
Число, месяц, год | День жизни | Число, месяц, год | День жизни
----------------------+----------------+--------------------+------------
| | |
-------------------------------------------------------------------------
Место для приклеивания карты
Первичный врачебный патронаж к новорожденному |Назначения
"_____"________________19 г.______в |и рекомендации
дата посещения |
в возрасте на день после выписки из роддома. |
Жалобы матери ____________________________________________|
характер вскармливания __________________________________|
общее состояние ребенка___________________________________|
__________________________________________________________|
мышечный тонус_____________телосложение___________________|
кожа____________________________зев_______________________|
слизистые__________________состояние питания______________|
костная система___________________________________________|
__________________________________________________________|
череп, швы, роднички,форма грудной клетки, перкуссия и |
аускультация органов дыхания |
__________________________________________________________|
сердечно-сосудистая система_______________________________|
__________________________________________________________|
видимая пульсация, звучность тонов |
пупочная ранка____________________________________________|
живот_______________печень_________ селезенка_____________|
половые органы____________________________________________|
мочеиспускание______________характер стула________________|
условия, режим,уход за новорожденным______________________|
__________________________________________________________|
Заключение________________________________________________| Подпись врача
Лист учета профилактических наблюдений
Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений
медицинской сестрой
-------------------------------------------------------------------------
Специальность | Возраст ребенка при осмотре
врача |----------------------------------------------------
(медицинской | месяцы первого года жизни
сестры) |
|----------------------------------------------------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6| 7 | 8| 9|10|11|12
--------------------+------------+-----+---------------------------------
| | | | | | | дата осмотра ребенка
|--+--+--+---+--+--+---------------------------------
в поликлинике | | | | | | | | | | | | | | | |
1. Педиатр на дому..| | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
2. Травматолог, | | | | | | | | | | | | | | | |
ортопед..........| | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
3. Невропатолог | | | | | | | | | | | | | | | |
(психоневролог)..| | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
4. Офтальмолог .....| | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
5. Стоматолог ......| | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
6. Другие специалис-| | | | | | | | | | | | | | | |
ты . . . | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Специальность | Возраст ребенка при осмотре
врача |----------------------------------------------------
(медицинской | кварталы 2-го года |полу-3-го г.| годы жизни
сестры) |--------------------+------------+------------------
| I | II | III | IV | I | II | 4 | 5 | 6 | 7
--------------------+---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
в поликлинике | | | | | | | | | |
1. Педиатр на дому..| | | | | | | | | |
|---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
2. Травматолог, | | | | | | | | | |
ортопед..........| | | | | | | | | |
|---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
3. Невропатолог | | | | | | | | | |
(психоневролог)..| | | | | | | | | |
|---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
4. Офтальмолог .....| | | | | | | | | |
|---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
5. Стоматолог ......| | | | | | | | | |
|---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
6. Другие специалис-| | | | | | | | | |
ты . . . | | | | | | | | | |
|---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Участковая медсестра_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Профилактика и лечение рахита
-------------------------------------------------------------------------
Цель | Назначение витамина Д2
назначения |------------------------------------------------------------
| Вид |Разовая до-| Дата | Дата | Всего |Ультрофиоле-
| препа-|за и крат-|назначение|отмены|получил |товое облу-
| рата |ность прие-| | | на | чение
| |ма | | | курс |
------------+-------+-----------+----------+------+---------+------------
Профилакти- | | | | | |
ческая | | | | | |
------------+-------+-----------+----------+------+---------+------------
Лечебная | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Гимнастика и массаж
-------------------------------------------------------------------------
Наименование комплекса| Возраст | Дата назначения |Отметка о выполнении
-----------------------+----------+-----------------+--------------------
I комплекс |1,5-3 мес.| |
-----------------------+----------+-----------------+--------------------
II комплекс | 3-4 мес.| |
-----------------------+----------+-----------------+--------------------
III комплекс | 4-6 мес.| |
-----------------------+----------+-----------------+--------------------
IV комплекс | 6-9 мес.| |
-----------------------+----------+-----------------+--------------------
V комплекс | 9-12 мес.| |
-------------------------------------------------------------------------
Заключение врача о характере питания ребенка
-------------------------------------------------------------------------
Вскармливание
-------------------------------------------------------------------------
| грудное | смешанное | искусственное
|---------------------+---------------+----------------
| | |
С какого возраста | | |
------------------+---------------------+---------------+----------------
По какой возраст | | |
-------------------------------------------------------------------------
Срок введения первого прикорма
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
дата введения прикорма | возраст ребенка
------------------------------------+------------------------------------
|
------------------------------------+------------------------------------
|
-------------------------------------------------------------------------
Причины перевода
------------------------------------------------------------------------\
На смешанное вскармливание | На искусственное вскармливание|
------------------------------------------------------------------------|
1. | Болезнь матери | 1 |
2. | Отсутствие матери | 2 |
3. | Гипоталактия | 3 |
4 | Отсутствие лактации | 4 |
5. | Выход на работу (учебу) | 5 |
6. | По желанию матери | 6 |
7. | Особенности и патологические состояния ребенка | 7 |
8. | Другие причины | 8 |
------------------------------------------------------------------------/
Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на
смешанное вскармливание в колонке слева, на искусствен-
ное - в колонке справа.
Антропометрические данные на первом году жизни
/------------------------------------------------------------------------
|Возраст |Рост,см|Прирост массы (веса)| Окружность
|(месяцев)| | |---------------------------------
| | | | грудной клетки | головы
|---------+-------+--------------------+--------------------+------------
| 1 | | | |
| |-------+--------------------+--------------------+------------
| 2 | | | |
| |-------+--------------------+--------------------+------------
| 3 | | | |
| |-------+--------------------+--------------------+------------
| 4 | | | |
| |-------+--------------------+--------------------+------------
| 5 | | | |
| |-------+--------------------+--------------------+------------
| 6 | | | |
| |-------+--------------------+--------------------+------------
| 7 | | | |
| |-------+--------------------+--------------------+------------
| 8 | | | |
| |-------+--------------------+--------------------+------------
| 9 | | | |
| |-------+--------------------+--------------------+------------
| 10 | | | |
| |-------+--------------------+--------------------+------------
| 11 | | | |
| |-------+--------------------+--------------------+------------
| 12 | | | |
\------------------------------------------------------------------------
Этапные эпикризы на 1-ом году жизни
Краткие амнестические данные
-------------------------------------------------------------------------
Общие заключения | К 3-м | К 6-ти | К 9-ти | К 12-ти
| месяцам | месяцам | месяцам | месяцам
| Дата | Дата | Дата | Дата
| | | |
------------------------+-----------+------------+------------+----------
Характер вскармливания .|___________|____________|____________|__________
| | | |
Количество зубов .......|___________|____________|____________|__________
Размер большого | | | |
родничка ..............|___________|____________|____________|__________
Уровень физического | | | |
развития (оценка) ..... |___________|____________|____________|__________
Уровень нервно-психичес-| | | |
кого развития (оценка) .|___________|____________|____________|__________
Перенесенные острые | | | |
заболевания ............|___________|____________|____________|__________
| | | |
________________________|___________|____________|____________|__________
| | | |
________________________|___________|____________|____________|__________
Наличие хронических | | | |
заболеваний ............|___________|____________|____________|__________
| | | |
________________________|___________|____________|____________|__________
| | | |
________________________|___________|____________|____________|__________
Заключение о состоянии | | | |
здоровья................|___________|____________|____________|__________
| | | |
________________________|___________|____________|____________|__________
| | | |
________________________|___________|____________|____________|__________
| | | |
Подпись врача ..........|___________|____________|____________|__________
| | | |
Профилактические наблюдения и результаты
осмотров ребенка 2-го года жизни
-------------------------------------------------------------------------
Дата осмотра ....... .....|___________|___________|__________|___________
Возраст ребенка ..........|___________|___________|__________|___________
Масса (вес) ..............|___________|___________|__________|___________
Рост .....................|___________|___________|__________|___________
Окружность груди .........|___________|___________|__________|___________
Окружность головы ........|___________|___________|__________|___________
Состояние питания ........|___________|___________|__________|___________
Физическое развитие.......|___________|___________|__________|___________
Нервно-психическое | | | |
развитие..................|___________|___________|__________|___________
Осмотр педиатром .........|___________|___________|__________|___________
Осмотр стоматологом ......|___________|___________|__________|___________
Лабораторные исследования |___________|___________|__________|___________
Заключение .............|___________|___________|__________|___________
Назначения .............|___________|___________|__________|___________
Подпись врача ............| | | |
\----------------------------------------------
Профилактические наблюдения и результаты
осмотров ребенка 3-го года жизни
-------------------------------------------------------------------------
Дата осмотра ....... .....|___________|___________|__________|___________
Возраст ребенка ..........|___________|___________|__________|___________
Масса (вес) ..............|___________|___________|__________|___________
Рост .....................|___________|___________|__________|___________
Окружность груди .........|___________|___________|__________|___________
Окружность головы ........|___________|___________|__________|___________
Состояние питания ........|___________|___________|__________|___________
Физическое развитие.......|___________|___________|__________|___________
Нервно-психическое | | | |
развитие..................|___________|___________|__________|___________
Осмотр педиатром .........|___________|___________|__________|___________
Осмотр стоматологом ......|___________|___________|__________|___________
Лабораторные исследования |___________|___________|__________|___________
Заключение .............|___________|___________|__________|___________
Назначения .............|___________|___________|__________|___________
Подпись врача ............| | | |
\----------------------------------------------
Профилактическое наблюдение и результаты осмотров
ребенка с 3-х до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет
-------------------------------------------------------------------------
Дата осмотра ....... .....|___________|___________|__________|___________
Возраст ребенка ..........|___________|___________|__________|___________
Масса (вес) ..............|___________|___________|__________|___________
Рост .....................|___________|___________|__________|___________
Окружность груди .........|___________|___________|__________|___________
Окружность головы ........|___________|___________|__________|___________
Состояние питания ........|___________|___________|__________|___________
Физическое развитие.......|___________|___________|__________|___________
Нервно-психическое | | | |
развитие..................|___________|___________|__________|___________
Осмотр |___________|___________|__________|___________
Педиатром ..............|___________|___________|__________|___________
Ортопедом (хирургом)......|___________|___________|__________|___________
Офтальмологом ............|___________|___________|__________|___________
Невропатологом ...........|___________|___________|__________|___________
Логопедом ................|___________|___________|__________|___________
Стоматологом..............|___________|___________|__________|___________
Лабораторные | | | |
исследопания..............|___________|___________|__________|___________
Заключение................|___________|___________|__________|___________
Назначения................|___________|___________|__________|___________
Подпись врача.............| | | |
\----------------------------------------------
время прохождения битов
Лист текущих наблюдений
-------------------------------------------------------------------------
Дата |Возраст|Характер |Анамнез,клини-|Заклю-|Назна-| Специальность и
и место|ребенка|посещения |ческие данные |чение |чения | подпись врача
осмотра| |(профилак-| |(Диаг-|вклю- |
| |тичесий, | |ноз) |чая |
| |лечебный | | |пита- |
| | | | |ние |
-------+-------+----------+--------------+------+------+-----------------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
-------+-------+----------+--------------+------+------+-----------------
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Карта учета профилактических иммунизаций
-------------------------------------------------------------------------
1. Плановые прививки
-------------------------------------------------------------------------
Прививки против | Дата |Воз- |Доза|Серия| Реакция
|прове-|раст | | |------------------
|дения |ребен-| | |местная | общая
| |ка | | | |
-----------------------------+------+------+----+-----+--------+---------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
------+----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
Тубер-|Вакцинация | | | | | |
кулеза|1.Ревакцинация | | | | | |
|2.Ревакцинация | | | | | |
------+----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
|Вакцинация |1 прививка| | | | | |
| |2 прививка| | | | | |
Полио-| |3 прививка| | | | | |
миели-|-----------+----------+------+------+----+-----+--------+---------
та |1-я вакци- |1 прививка| | | | | |
|нация |2 прививка| | | | | |
|-----------+----------+------+------+----+-----+--------+---------
|2-я вакци- |1 прививка| | | | | |
|нация |2 прививка| | | | | |
|-----------+----------+------+------+----+-----+--------+---------
|3-я вакци- |1 прививка| | | | | |
|нация | | | | | | |
|----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
|4-я вакцинация | | | | | |
------+----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
Дифте-|Вакцинация |1 прививка| | | | | |
рии, | |2 прививка| | | | | |
коклю-| |3 прививка| | | | | |
ша, |----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
стобня|1.Ревакцинация | | | | | |
ка | | | | | | |
(АКДС)| | | | | | |
------+----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
Дифте-|1.Ревакцинация | | | | | |
рии, |2.Ревакцинация | | | | | |
стобня| | | | | | |
ка | | | | | | |
(АДС) | | | | | | |
------+----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
Кори |Вакцинация | | | | | |
Паро- |Вакцинация | | | | | |
тита | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки
-------------------------------------------------------------------------
| | | | | | | |
------+-----------+----------+------+------+----+-----+--------+---------
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
И реакции на прививки
------------------------------------------------------------------------\
Название |Дата про-| Возраст | Серия |Размер инфильтра | Результат |
пробы |ведения | ребенка | | | |
-------------+---------+---------+-------+-----------------+------------|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---------+---------+-------+-----------------+------------|
Реакция| | | | | |
Манту 1|_________|_________|_______|_________________|____________|
2|_________|_________|_______|_________________|____________|
3|_________|_________|_______|_________________|____________|
4|_________|_________|_______|_________________|____________|
5|_________|_________|_______|_________________|____________|
6|_________|_________|_______|_________________|____________|
7|_________|_________|_______|_________________|____________|
8|_________|_________|_______|_________________|____________|
9|_________|_________|_______|_________________|____________|
10|_________|_________|_______|_________________|____________|
11|_________|_________|_______|_________________|____________|
12|_________|_________|_______|_________________|____________|
13|_________|_________|_______|_________________|____________|
14|_________|_________|_______|_________________|____________|
3. Противопоказания к проведению прививок
/------------------------------------------------------------------------
|Наименование прививки | Отвод прививки
| |-------------------------------------------------
| | Дата | причина | Указать на какой срок
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
\------------------------------------------------------------------------
Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Порядковый|Возраст| Цель посещения | Отметка о выполнении
посе- |N патронажа|ребенка|(патронаж выполнение| назначений, совет и др.
щений | | | назначений врача, |
| | | приглашение |
| | | на прививку и др.) |
------+-----------+-------+--------------------+-------------------------
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
МЕСТО ДЛЯ ПРИКЛЕИВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗОВ И СПРАВОК
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.