Приложение 3. Форма N 401/у "Справка донору об обследовании"

Приложение 3
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 401/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Справка N

     Донор_______________________________________________________________

     был(а) на обследовании "_____ " _______________________ 19_______ г.

     с _____ до ___________ часов и освобождается от работы с сохранением

     среднего заработка за это время.

     Основание: Распоряжение Совета Министров СССР

     N 8065-Р от 30 ноября 1955 г.

     М.П.

     Лицо, выдавшее справку _____________________________________________

                                                    (подпись)