Форма N 058/У "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word


                                 Код формы по ОКУД ______________________
                                 Код учреждения по ОКПО _________________

Минздрав РФ                                      Медицинская документация
                                                 Форма N 058/У
Наименование учреждения                          Утв. Минздравом СССР
                                                 04.10.80 N 1030

                       
                            Экстренное извещение
      об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном
               отравлении, необычной реакции на прививку
_________________________________________________________________________
1. Диагноз ______________________________________________________________
             подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________
_________________________________________ 3. Пол ________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________________
_________________________________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт   ______________________ район _______________
_______________ улица __________________ дом N _________ кв. N __________
_________________________________________________________________________
            индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Даты:
   заболевания  _________________________________________________________
   первичного обращения (выявления) _____________________________________
   установления диагноза ________________________________________________
   последующего посещения детского учреждения, школы ____________________
_________________________________________________________________________
   госпитализации  ______________________________________________________
8. Место госпитализации _________________________________________________
9. Если  отравление  -  указать,  где   оно   произошло,   чем   отравлен
пострадавший ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Проведенные     первичные    противоэпидемические    мероприятия    и
дополнительные сведения _________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС _________
_________________________________________________________________________
    Фамилия сообщившего _________________________________________________
    Кто принял сообщение ________________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения ________________________________________
    Подпись пославшего извещение ________________________________________

Регистрационный  N  ________________  в  журнале  ф.   N   ______________
санэпидстанции.

    Подпись получившего извещение _______________________________________
_________________________________________________________________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.



Форма N 058/У "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)


Текст извещения официально опубликован не был


Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.