Приложение 2. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)

Приложение N 2
к приказу Минздрава РФ
от 28 мая 2001 г. N 176
(с изменениями от 15 августа 2011 г.)

 

                                              Код формы по ОКУД__________

                                              Код учреждения по ОКПО_____

                                              Медицинская документация

 

                                              Форма N__________/у-2001 г.

 

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения

 

Утверждаю

Главный государственный

Санитарный врач по ________________________________      ___________________

                     (административная территория)        (И.О.Ф., подпись)

 "__"_________ 20____г.

     (дата)

 

Печать учреждения

 

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)*
_________________________N____
число, месяц, год

 

1. Работник______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

1.1. Год рождения __________________

1.2. Основанием   для   составления   настоящей   санитарно-гигиенической

характеристики является извещение________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес,дата

2. Наименование предприятия (работодателя)_______________________________

_________________________________________________________________________

     полное наименование, юридический адрес, фактический адрес, форма

_________________________________________________________________________

               собственности, коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ

_________________________________________________________________________

2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Профессия или должность работника_____________________________________

_________________________________________________________________________

                   по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94

3.1. Общий стаж работы___________________________________________________

3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)

_________________________________________________________________________

3.3. Стаж работы  в  условиях  воздействия  опасных,  вредных  веществ  и

неблагоприятных  производственных   факторов,   которые   могли   вызвать

профзаболевание (отравление)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке)____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание: работа  в  особых  условиях,  а  также  виды  фактически

выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке,  вносятся  с  отметкой

"со  слов  работающего"  (без  письменного  подтверждения   работника   и

подтверждения работодателем  или  свидетелями  информация   однозначно не

признается).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Описание условий труда на данном участке

_________________________________________________________________________

             достаточность площади, объема, расстановка

_________________________________________________________________________

оборудования и его характеристика (герметизация, автоматизация, паспорта

_________________________________________________________________________

  вентустановок и др.), состояние световой среды, НТД на оборудование,

_________________________________________________________________________

  несоблюдение технологических регламентов, производственного процесса,

_________________________________________________________________________

 нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов,

_________________________________________________________________________

   рабочего инструментария; нарушения режима труда, наличие аварийных

_________________________________________________________________________

   ситуаций, выход из строя защитных средств, освещения; несоблюдение

_________________________________________________________________________

    санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, правил по охране

_________________________________________________________________________

       труда; несовершенство технологии, механизмов, оборудования,

_________________________________________________________________________

   инструментария; неэффективность работы вентиляции, кондиционирования

_________________________________________________________________________

  воздуха, защитных средств, механизмов, средств индивидуальной защиты;

_________________________________________________________________________

            отсутствие мер и средств спасательного характера

Работа  на  открытой  территории:  показатели  максимальной и минимальной

среднемесячной температуры  воздуха,  относительная  влажность,  скорость

ветра, интенсивность прямой солнечной радиации для данной местности,  для

теплого и холодного периодов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.1.   Детальное   описание   выполняемых    технологических    операций,

производственной  деятельности  с   указанием   всех   вредных   факторов

производственной среды и трудового процесса, их источников,  длительность

времени их воздействия в % (технологическая и  техническая  документация:

ТР, ТК, хронометраж, технологический режим, материалы аттестации  рабочих

мест)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

4.2. Состав  и  рецептура  применяемых  веществ  и материалов (ГОСТ,  ТУ,

ТР,   рабочая   инструкция,   инструкции   по    технике    безопасности,

санитарно-эпидемиологическое заключение и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3.  Характеристика   режимов  труда   и   отдыха:     вахтовый   метод,

сменность, наличие,  продолжительность  и  соблюдение  регламентированных

перерывов (табель учета рабочего времени), наличие сверхурочных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4.  Использование   средств    индивидуальной   защиты  (СИЗ):   марки,

обеспеченность     с     учетом     соответствующего     неблагоприятного

производственного фактора, систематичность применения,  нарушение  правил

использования, хранения и применения (ГОСТ  ССБТ,  инструкция  по  охране

труда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.  Состояние  производственной   среды   в   зависимости   от    вредных

производственных  факторов  на  рабочих  местах.  Данные   лабораторных и

инструментальных исследований (по возможности приводятся в динамике за  5

лет). Организации, их проводившие. Сведения о лабораториях (испытательных

центрах),   проводивших   исследования,   дата    проведения    указанных

исследований. Если используются архивные или литературные данные, указать

источник, год. Обязательно указывается время воздействия вредного фактора

в течение смены _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Содержание  в  воздухе   рабочей   зоны   вредных  веществ  химической

природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения

6.1._____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Вредные вещества 1-2 класса опасности, за исключением перечисленных ниже

_________________________________________________________________________

6.2._____________________________________________________________________

 Вредные вещества 3-4 класса опасности, за исключением перечисленных ниже

_________________________________________________________________________

6.3._____________________________________________________________________

  Вещества, опасные для развития острого отравления: с остронаправленным

             механизмом действия, раздражающего действия

6.4._____________________________________________________________________

                              Канцерогены

6.5._____________________________________________________________________

                              Аллергены

6.6._____________________________________________________________________

       Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны (эстрогены)

6.7._____________________________________________________________________

                          Наркотические анальгетики

6.8. Исключен

7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами _______________

                                                             согласно ГН

_________________________________________________________________________

8. Содержание  в  воздухе  рабочей  зоны  вредных веществ,  биологической

природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК - раз)

8.1._____________________________________________________________________

  Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие живые клетки и споры

_________________________________________________________________________

                            микроорганизмов

8.2._____________________________________________________________________

                        Белковые препараты

8.3._____________________________________________________________________

                        Патогенные микроорганизмы

8.4. Наличие   контакта  с  возбудителями   инфекционных  и  паразитарных

заболеваний _____________________________________________________________

8.5. Исключен

9. Содержание   в   воздухе   рабочей   зоны   аэрозолей  преимущественно

фиброгенного действия, асбестсодержащих пыль:  фактическая  концентрация,

ПДК, кратность превышения

9.1._____________________________________________________________________

                Пыли выраженно и умереннофиброгенные (А)

9.2._____________________________________________________________________

                       Пыли слабофиброгенные (В)

9.3._____________________________________________________________________

                        Асбестсодержащие пыли

9.4. Исключен

10.  Шум,   локальная   и   общая    вибрация,    инфра-   и   ультразвук

(фактические уровни, ПДУ, степень превышения)

10.1.____________________________________________________________________

                  Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)

10.2.____________________________________________________________________

         Вибрация локальная (эквивалентный корректированный уровень

_________________________________________________________________________

                          виброскорости, дБ)

10.3.____________________________________________________________________

Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ)

10.4.____________________________________________________________________

         Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)

10.5.____________________________________________________________________

           Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3

                       октавных полосах частот, дБ)

10.6.____________________________________________________________________

             Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)

10.7. Исключен

11.   Показатели    микроклимата    для    производственных     помещений

(параметры, степень соответствия санитарным нормам)

11.1.____________________________________________________________________

                        Температура воздуха, град.С

11.2_____________________________________________________________________

                        Скорость движения воздуха, м/с

11.3.____________________________________________________________________

                            Влажность воздуха, %

11.4.____________________________________________________________________

                              ТНС-индекс, °С

11.5.____________________________________________________________________

                         Тепловое излучение, Вт/м2

11.6. Исключен

12. Световая   среда.  Основные   характеристики.  Степень   соответствия

показателей      световой      среды        производственных    помещений

санитарно-гигиеническим нормам.

     Естественное освещение:

12.1.____________________________________________________________________

                                   (КЕО, %)

     Искусственное освещение:

12.2.____________________________________________________________________

                Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)

12.3.____________________________________________________________________

                  Показатель ослепленности, Р, отн.ед.

12.4.____________________________________________________________________

                      Отраженная слепящая блесткость

12.5.____________________________________________________________________

                 Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %

12.6. Исключен

13. Параметры   ионизирующих    излучений   ПДУ,    степень    превышения

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

13.1. Исключен

14. Параметры   неионизирующих   электромагнитных   полей   и  излучений,

ПДУ, степень превышения

14.1.____________________________________________________________________

                              Геомагнитное поле

14.2.____________________________________________________________________

                           Электростатическое поле

14.3.____________________________________________________________________

                         Постоянное магнитное поле

14.4.____________________________________________________________________

            Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)

14.5.____________________________________________________________________

              Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)

14.6.____________________________________________________________________

                        ЭМИ, создаваемые ВТД и ПВЭМ

14.7.____________________________________________________________________

                       ЭМИ радиочастотного диапазона:

                                0,01 - 0,03 МГц

14.8.____________________________________________________________________

                                0,03 - 3,0 МГц

14.9.____________________________________________________________________

                                3,0 - 30,0 МГц

14.10.___________________________________________________________________

                               30,0 - 300,0 МГц

14.11.___________________________________________________________________

                             300,0 МГц - 300,0 ГГц

14.12.___________________________________________________________________

                          ЭМИ оптического диапазона:

                              Лазерное излучение

14.13.___________________________________________________________________

                           Ультрафиолетовое излучение

14.14. Исключен

15. Показатели тяжести трудового процесса** _____________________________

_________________________________________________________________________

16. Исключен

17. Показатели напряженности трудового процесса***

17.1. Исключен

18. Исключен

19. Наличие,   состояние  и  использование  санитарно-бытовых   помещений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Обеспеченность      питанием,       в     т.ч.      профилактическим,

лечебно-профилактическим ________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Медицинское   обеспечение  (прохождение   периодических   медицинских

осмотров), результаты____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Имелось   ли   у   работника   ранее  установленное  профессиональное

заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к профпатологу) для

установления связи заболевания с профессией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Наличие профзаболеваний  или  отравлений  в  данном  цехе,   участке,

профессиональной группе _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Заключение о состоянии условий труда_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Санитарно-гигиеническую характеристику  по  условиям  труда  составил

врач отдела ЦГСЭН________________________________________________________

                           наименование отдела, отделения

_________________________________________________________________________

подпись_____________________________________

                (И.О.Ф. полностью)

Согласовано заведующим отделом, отделением_______________________________

С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены:

Работодатель ________________________________подпись_____________________

                  (И.О.Ф. полностью)

Работник (доверенное лицо)_______________________________________________

подпись__________________________________________________________________

                 (И.О.Ф. полностью для доверенного лица)

Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.

_________________________________________________________________________

 

______________________________

* Далее по тексту используется термин "санитарно-гигиеническая характеристика".

** Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно-мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по приоритетным признакам.

*** Допускается указать класс напряженности по совокупности составляющих характеристик.