Протокол ведения больных. Гемофилия (утв. Заместителем Министра здравоохранения и социального развития РФ 30 декабря 2005 г.)

Протокол ведения больных
(утв. Заместителем Министра здравоохранения и социального развития РФ 30 декабря 2005 г.)

 

Гемофилия

ГАРАНТ:

О протоколах ведения больных см. справку

 

I. Область применения

 

Протокол ведения больных "Гемофилия" (далее Протокол) предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

 

II. Нормативные ссылки

 

В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 г. N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).

- Постановление Правительства РФ от 26.11.2004 г. N 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.".

 

III. Общие положения

 

Протокол ведения больных "Гемофилия" разработан для решения следующих задач:

- определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным гемофилией;

- установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных гемофилией;

- определение алгоритмов диагностики и лечения гемофилии;

- унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным гемофилией медицинскую помощь;

- формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности;

- определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения гемофилии;

- осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

В настоящем Протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

 

IV. Ведение протокола

 

Ведение Протокола осуществляется Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук.

 

V. Общие вопросы

 

Гемофилия представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся снижением или нарушением синтеза факторов свертывания крови VIII или IX.

Классификация гемофилии (МКБ-10):

- Код D66. Наследственный дефицит фактора VIII (Гемофилия А).

- Код D67. Наследственный дефицит фактора IX (Гемофилия В).

Болезнь Виллебранда не включена в Протокол, так как заболевание имеет особенности клинического течения, диагностики и лечения, требующие разработки отдельного Протокола ведения больных.

Распространенность гемофилии А составляет 1:10000, гемофилии В - 1:30000-50000 жителей мужского пола. Гемофилия наследуется по рецессивному признаку, сцепленному с половой Х-хромосомой, при этом наследуются один и тот же тип гемофилии и одинаковая тяжесть заболевания. В общей популяции больных гемофилией 30-40% случаев приходится на спорадическую гемофилию, которая обусловлена патологической мутацией гена.

Около 70% больных страдают тяжелыми и среднетяжелыми формами течения гемофилии, при которых поражения опорно-двигательного аппарата носят прогрессирующий характер и служат основной причиной ранней инвалидизации.

К настоящему времени картированы гены, контролирующие синтез факторов VIII или IX и отвечающие за развитие гемофилии. Ген, кодирующий синтез фактора VIII (186 тыс. пар нуклеотид), расположен на длинном плече Х-хромосомы в локусе Xq 28 и состоит из 26 экзонов и 25 интронов, содержит 2332 аминокислоты. Ген фактора IX (34 тыс. пар нуклеотид) расположен в локусе Xq 27 длинного плеча Х-хромосомы и состоит из 8 экзонов.

Активность факторов VIII и IX варьирует в общей популяции от 50 до 200%. Тяжесть клинического течения заболевания зависит от уровня фактора VIII или IX, что позволяет классифицировать заболевание следующим образом:

Тяжелая форма - уровень фактора до 1%. Геморрагический синдром проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется частыми посттравматическими и спонтанными кровоизлияниями в суставы, мышцы, внутренние органы. У некоторых больных сразу после рождения отмечают кефалогематому, мелену, длительное кровотечение из пуповины. В последующем - продолжительные отсроченные кровотечения при прорезывании и смене молочных зубов.

Среднетяжелая форма - уровень фактора от 1 до 5%. Характеризуется проявлением болезни в дошкольном возрасте (4-6 лет) и позже, с умеренно выраженным геморрагическим синдромом, с кровоизлияниями в суставы, мышцы, гематурией. Все перечисленные симптомы наблюдаются значительно реже, чем при тяжелой форме. Обострения геморрагического диатеза отмечаются от 2 до 3 раз в год.

Легкая форма - уровень фактора более 5%. Отличается редкими и менее интенсивными кровотечениями. Клиническая симптоматика проявляется в школьном возрасте, после травмы или операции.

Появление ингибиторов к факторам VIII или IX свертывания - одно из самых тяжелых осложнений заместительной терапии у больных гемофилией. Под действием ингибитора экзогенный фактор VIII быстро теряет прокоагулянтную активность, стимулирует дополнительную продукцию антител - повышается титр и активность ингибитора в циркулирующей крови. Кровотечение приобретает неконтролируемый характер.

Антитела к фактору VIII отмечают значительно чаще - от 10 до 35%, чем к фактору IX - 3-5%. Они развиваются в основном в детском возрасте (от 3 до 6 лет). В последующем вероятность развития ингибиторов значительно уменьшается.

Образование ингибиторов к данным факторам свертывания, возможно, обусловлено существованием генетического полиморфизма нормального антигемофильного фактора и иммунореактивной, биологически дефектной молекулой, находящейся у больного. Наличие ингибитора вызывает определенную инверсию в течение заболевания, усугубляя его тяжесть. Важная роль в этом принадлежит малой эффективности гемостатической терапии.

Ингибиторы к факторам свертывания крови появляются не только у больных гемофилией. Они могут образовываться у людей, ранее не страдающих геморрагическим диатезом. Чаще их отмечают у лиц зрелого возраста, включая беременных женщин, и пожилых людей без очевидных заболеваний или у пациентов с различными иммунными заболеваниями, такими, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, региональный энтерит, и другими состояниями. Этиология их развития остается неясной.

Природа и степень кровоточивости отличаются у пациентов с приобретенной и врожденной формой гемофилии. У больных с врожденным геморрагическим диатезом отмечают преимущественно кровоизлияния в суставы, мышцы и другие мягкие ткани. В противоположность этому, у больных со спонтанно развившимся ингибитором гемартрозы отмечают редко, характерно появление спонтанных гематом, тяжелой гематурии, ретрофарингеальных и ретроперитонеалъных гематом, кровоизлияний в мозг.

Принципы лечения больных с врожденной гемофилией, осложненной ингибитором, и аутоиммунной гемофилией не отличаются друг от друга, но принципиально отличаются от классической гемофилии без ингибитора.

 

Клиническая картина

 

Наиболее характерным и специфическим симптомом при гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы - гемартрозы. Отмечаются частые внутримышечные и забрюшинные гематомы, длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях. Реже отмечаются кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, внутричерепные геморрагии.

В первые годы жизни часто бывают кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носовые кровотечения, синяки на коже. Более тяжелое течение геморрагического диатеза отмечается в периоды или вскоре после перенесенных инфекционных заболеваний. Наиболее вероятным пусковым механизмом кровотечения на фоне инфекции является нарушение проницаемости сосудов. Вследствие этого появляются самопроизвольные кровотечения диапедезного типа.

Гемартрозы крупных суставов появляются тем раньше, чем тяжелее форма гемофилии. Из общего числа кровоизлияний гемартрозы составляют 70-80%, гематомы - 10-20%, кровоизлияния в центральную нервную систему - менее 5%, гематурия - 14-20%, желудочно-кишечные кровотечения - около 8%.

Гемартроз - самое частое и наиболее специфичное проявление гемофилии. Чаще всего первые гемартрозы возникают в возрасте 1-8 лет и являются следствием травмы. Острый гемартроз сопровождается болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь. При больших кровоизлияниях может определяться флюктуация. Если гемартроз возник после травмы, нужно исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление тканей).

Течение гемофилической артропатии включает в себя три фазы:

- острое кровоизлияние в полость сустава, выраженный болевой синдром, ограничение движений, на рентгенограммах костные изменения не выявляются;

- синовит, патологические изменения синовиальной оболочки, суставного хряща;

- формирование деформирующего остеоартроза и контрактур.

При тяжелой форме гемофилии большинство гемартрозов не связано с физическими нагрузками и травмами и возникают самопроизвольно. При гемофилии средней степени тяжести гемартрозы возникают обычно после травмы, но могут развиваться и спонтанно. При легкой форме гемофилии гемартрозы обычно развиваются на фоне серьезных ушибов и травм. Рецидивирующие гемартрозы вызывают хронический синовит и хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы.

На стадии синовита синовиальная оболочка гипертрофируется и становится основным источником кровоизлияния в сустав. При остром синовите гемартрозы могут следовать один за другим, несмотря на трансфузии дефицитных факторов, что связано с воспалительным процессом в синовиальной оболочке. При этом у больных часто (4-5 раз в месяц) возникают сильные боли, которые носят непродолжительный характер. При хроническом синовите боли в суставе могут отсутствовать, поскольку разрушена капсула сустава, но сустав остается постоянно увеличенным в объеме.

Деформирующий остеоартроз формируется у больных на поздних стадиях патологического процесса, когда происходит фиброзное перерождение синовиальной оболочки. Экссудат в суставе больше не накапливается. Обострения гемартрозов отмечаются реже, подвижность в суставе прогрессивно уменьшается. В малоподвижных коленных суставах кровоизлияния в виде отдельных, окруженных фиброзной капсулой кист, локализуются в верхнем и боковых заворотах, в области межмыщелковой ямки, а иногда и в толще гипертрофированной капсулы. Кистозные изменения приводят к повреждению костных структур и дальнейшему прогрессированию патологического процесса.

На основании клинико-рентгенологических данных геморрагически-деструктивные остеоартрозы подразделяются на V стадий.

I. Ранняя стадия характеризуется увеличением объема сустава, расширением суставной щели за счет кровоизлияния. Рентгенологически могут обнаруживаться утолщение и уплотнение суставной капсулы, умеренный остеопороз. Функция сустава при отсутствии кровоизлияния в "холодный" период не нарушена.

II. Стадия характеризуется умеренным сужением суставной щели без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. Нарастают признаки остеопороза. Появляется субхондральный склероз. Происходит дальнейшее уплотнение периартикулярной ткани.

III. Стадия характеризуется появлением краевых узур, деструкцией хрящевой ткани с образованием кист. Остеопороз более выражен. Суставная щель сужена, местами нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. В коленном суставе отмечается характерное изменение надколенника - квадратная форма его нижнего полюса и увеличение переднезаднего размера. Функция сустава умеренно снижена, незначительно ограничены движения, имеется атрофия мышц.

IV. Стадия, при которой суставы резко деформированы, суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель резко сужена. Внутрисуставные хрящи разрушены. Выраженная атрофия мышц. Объем движений значительно ограничен. Отмечается внутрисуставная крепитация при движении. Функция сустава значительно нарушена.

V. Стадия характеризуется полной потерей функции сустава. Суставная щель плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена соединительной тканью. Выражен склероз субхондральных отделов кости, сочетающийся со значительной узурацией и кистозом эпифизов. Происходит формирование костного анкилоза.

Деформирующие остеоартрозы оказывают влияние на динамику всего опорно-двигательного аппарата: происходит изменение осанки больного, искривление позвоночника и таза, развиваются гипотрофия мышц и остеопороз. Длительная неправильная установка стопы способствует вальгусной деформации коленного сустава и образованию стойкой контрактуры в голеностопном суставе по типу "конской стопы".

При использовании костылей отмечаются кровоизлияния в суставы верхних конечностей. Глубокие изменения костно-суставной системы обусловливают наступление инвалидности уже в детском возрасте.

Вторичный ревматоидный синдром (синдром Баркагана-Егоровой) наслаивается на предшествующие гемартрозы и свойственные гемофилии деструктивные процессы в суставах. Этот синдром сопровождается хроническим воспалительным процессом в мелких суставах кистей и стоп с последующей их деформацией. Отмечается скованность, персистирующая боль в суставах. У большинства больных синдром появляется в возрасте старше 14 лет. С возрастом тяжесть поражения суставов прогрессирует, что приводит к ограничению двигательной функции, формированию контрактур и анкилозов.

Гематомы - кровоизлияния в мышечные ткани, наиболее часто локализуются в области мышц, несущих на себе наибольшую статическую нагрузку (подвздошно-поясничная, четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени). Обширные гематомы могут достигать громадных размеров, вызывать анемию у больного. Кроме того, большие гематомы сопровождаются компрессией окружающих тканей. Гематомы, оказывая давление на нервные стволы или мышцы, вызывают нарушение чувствительности, атрофию мышц и контрактуры.

Возможны патологические переломы длинных трубчатых костей вследствие атрофических и кистозных изменений, которые также сопровождаются обширными расслаивающими гематомами. При кровоизлияниях в область подвздошной мышцы формируется сгибательная контрактура бедра. Обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи, зева и глотки создают опасность стенозирования верхних дыхательных путей и асфиксии.

При адекватном интенсивном лечении гематомы полностью рассасываются у большинства больных. В отдельных случаях гематомы могут трансформироваться в "гемофилические псевдоопухоли". В этих случаях проводится хирургическое лечение.

Гематурия может возникать спонтанно или в связи с травмами поясничной области. Гематурия может сопровождаться дизурическими явлениями, приступами почечной колики, обусловленными образованием сгустков крови в мочевыводящих путях. На основании исследования почек у больных гемофилией могут быть обнаружены такие нефрологические нарушения, как почечный капиллярный некроз, гидронефроз, пиелонефрит. Макрогематурия у больных гемофилией обусловлена наличием конкрементов в мочевом пузыре, пиелоэктазией, гидронефрозом. Однако не всегда удается обнаружить причину гематурии. Она может быть иногда единственным симптомом начальной стадии гидронефроза, возникая вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного давления. Особенно тяжело гематурия протекает у больных с ингибиторной формой гемофилии. Диагностика причин гематурии у больных гемофилией позволяет определить тактику дальнейшей терапии, как консервативной, так и оперативной.

Желудочно-кишечные кровотечения у больных гемофилией не являются преобладающей формой кровоточивости. Профузные желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии бывают спонтанными. Они могут быть вызваны приемом ацетилсалициловой кислоты, других нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, источником кровотечения являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник могут имитировать острое хирургическое заболевание органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечную непроходимость и др.).

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при гемофилии возникают в связи с травмой. В отдельных случаях причиной таких кровоизлияний может быть гипертонический криз или прием препаратов, значительно нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.).

Появление очаговой симптоматики у больного гемофилией, перенесшего травму головы, требует экстренного назначения антигемофильных препаратов, дальнейшего лечения в условиях стационара под наблюдением невропатолога. Любой больной гемофилией с симптоматикой, свидетельствующей о возможном кровоизлиянии в головной или спинной мозг, включая сонливость или необычную головную боль, требует экстренной госпитализации.

У больных гемофилией могут наблюдаться длительные кровотечения при травмах и операциях. Наиболее опасными являются рваные раны. Кровотечения после повреждения мягких тканей часто возникают не сразу, а через некоторое время (через 1-5 ч). Все хирургические вмешательства у больных гемофилией, включая диагностические инвазивные процедуры (пункционная биопсия), проводятся с применением гемостатической терапии препаратами факторов свертывания VIII или IX. Удаление до трех зубов, кроме моляров, проводится в амбулаторных условиях на фоне гемостатической терапии. Множественное или технически сложное удаление зубов осуществляется в стационарных условиях. У больных гемофилией, осложненной наличием ингибиторов, удаление зубов проводится в условиях стационара, одномоментно удаляется не более одного зуба. В связи с повышенным риском любой местной анестезии рекомендовано применение общей анестезии.

Подозрение на гемофилию и необходимость ее диагностики возникает при любом длительном кровотечении, независимо от его локализации (из пуповины и при кефалогематомах у новорожденных, при удалении зубов и оперативных вмешательствах у взрослых).

Диагноз гемофилия устанавливается на основании соответствующих клинических проявлений, генеалогических данных, результатов исследования показателей гемостаза:

- удлинение активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени (АЧТВ);

- снижение прокоагулянтной активности факторов свертывания VIII или IX ниже 50%.

 

Организация медицинской помощи

 

Организация оказания помощи больным гемофилией осуществляется врачами-гематологами.

Амбулаторно-поликлиническая помощь включает выявление, диагностику, лечение и последующее диспансерное наблюдение пациентов, а также медико-генетическое консультирование по предупреждению новых случаев заболевания в семьях больных. Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными лицами после обучения больного и его родителей (законных представителей).

Стационарное лечение больных гемофилией осуществляется в хирургических, специализированных ортопедических отделениях гематологических центров и многопрофильных больниц, а также в профильных отделениях лечебно-профилактических учреждений в зависимости от вида клинических проявлений гемофилии.

Экстренная госпитализация больных с кровоизлияниями в жизненно важные органы (травмы головы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, травмы в области спины, шеи, желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы, массивная гематурия, острая хирургическая патология: острый аппендицит, прободная язва, перитонит, разрыв селезенки и др.) осуществляется в профильные отделения лечебных учреждений, имеющих возможность консультации гематолога, проведения заместительной терапии и необходимых исследований.

Инструментальные методы исследования проводятся при обеспечении уровня факторов свертывания крови VIII или IX у больного не ниже 50%.

Стационарное плановое лечение включает реконструктивно-восстановительные операции, ортопедическую и хирургическую реабилитацию больных с рецидивирующими гемартрозами и тяжелой артропатией, лечение ингибиторных форм гемофилии.

Оперативное лечение суставов. Наиболее часто у больных гемофилией производят синовэктомию, корригирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование коленного, тазобедренного и других суставов. Показанием к проведению синовэктомии (открытая, артроскопическая) являются II-III стадии артропатии, для которой характерны выраженные признаки разрушения хрящей, краевая деструкция суставных поверхностей. Показанием к корригирующей остеотомии является наличие контрактур, вальгусной и варусной деформации. Тотальное эндопротезирование показано при наличии болей при статической нагрузке и движениях, обусловленных необратимыми деформирующими изменениями в суставах, а также при патологических переломах.

Гемостатическая терапия назначается больному гемофилией после установления диагноза и при наличии геморрагических проявлений (за исключением профилактического лечения). Основным принципом лечения больных гемофилией является проведение своевременной адекватной заместительной гемостатической терапии факторами свертывания крови VIII и IX (плазматические и рекомбинантные) (уровень убедительности доказательств А), позволяющей восполнить дефицит фактора в плазме до необходимого уровня.

Формула расчета разовой дозы препарата для гемофилии А:

при тяжелой форме:

 

Х = М х L х 0,5;

 

при средней тяжести и легкой форме:

 

X = М х (L - Р) х 0,5.

 

Формула расчета разовой дозы препарата для гемофилии В:

при тяжелой форме:

 

Х = М x L х 1,2;

 

при средней тяжести и легкой форме:

 

X = М х (L- Р) х 1,2,

 

где X - доза фактора свертывания крови для однократного введения (ME);

М - масса тела больного, кг;

L - процент желаемого уровня фактора в плазме пациента;

Р - исходный уровень фактора у больного до введения препарата.

 

При этом надо учитывать, что 1 ME фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела больного, повышает содержание фактора VIII в плазме больного на 1,5-2%, а 1 ME фактора IX - повышает содержание фактора IX на 0,8%.

При легкой форме гемофилии А эффективно применение десмопрессина преимущественно в виде внутривенных и подкожных инъекций (уровень убедительности доказательств В).

Использование криопреципитата крайне ограничено из-за незначительной концентрации фактора VIII в препарате, что не позволяет достичь необходимого уровня гемостаза, ненадежной вирусной инактивации и возможных посттрансфузионных реакций (уровень убедительности доказательств D), оно возможно только в условиях трансфузиологического кабинета медицинской организации. Криопреципитат не должен использоваться для профилактического и домашнего лечения (уровень убедительности доказательств Е).

Санаторно-курортное лечение осложнений гемофилии позволяет в значительной мере приостановить, а иногда и предотвратить процесс инвалидизации пациентов (уровень убедительности доказательств В). Конкретные его виды должны назначаться совместно гематологом и физиотерапевтом. В отдельных случаях физиотерапевтические процедуры проводятся под прикрытием гемостатических препаратов. Для укрепления мышечной системы показаны также лечебная физкультура, массаж, плавание.

Домашнее лечение: больные с тяжелой или среднетяжелой формой гемофилии, а также с ингибиторной формой гемофилии после обучения и инструктажа у врача-гематолога учатся распознавать ранние признаки кровотечений и вводить необходимое количество концентратов факторов свертывания в домашних условиях или антиингибиторные препараты для купирования уже развившегося кровоизлияния. Может проводиться как профилактическое лечение, так и терапия по факту возникновения кровотечения.

Домашнее лечение является наиболее эффективным, так как значительно сокращается промежуток времени между возникновением кровоизлияния и началом его лечения, что для больного гемофилией играет решающую роль (уровень убедительности доказательств А). Домашнее лечение позволяет сократить как продолжительность лечения, так и количество вводимого антигемофильного препарата. Его проведение значительно улучшает качество жизни больных.

Профилактическое лечение заключается во внутривенном введении концентратов факторов свертывания для предупреждения кровотечений.

Цель профилактики: перевести тяжелую форму гемофилии в среднетяжелую, достигнув минимального уровня дефицитного фактора > 2%, а в некоторых случаях и в легкую - > 5% что позволит предупредить развитие гемофилической артропатии, уменьшить частоту обострений и риск развития тяжелых осложнений (уровень убедительности доказательств В).

Виды профилактики: первичная, вторичная.

Первичная профилактика - длительно продолжающееся лечение, применяется у больных с тяжелой формой гемофилии А и В. Она может быть начата в возрасте от 1 до 2 лет, до проявления клинических симптомов заболевания (первичная профилактика, детерминированная возрастом) или независимо от возраста у больных, имеющих не более чем одно суставное кровотечение (первичная профилактика, детерминированная первым кровотечением).

При вторичной профилактике длительно продолжающееся лечение проводится во всех случаях, когда не соблюдаются условия для первичной профилактики.

Обеспечение гемостаза при ингибиторной форме гемофилии проводится антиингибиторными препаратами (одним из указанных), вне зависимости от титра ингибитора:

- эптаког-альфа активированный (уровень убедительности доказательств А);

- факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (уровень убедительности доказательств А);

- факторы свертывания крови II, IX, X в комбинации при кровотечениях, не угрожающих жизни больного (уровень убедительности доказательств В).

Одновременное применение указанных препаратов недопустимо из-за вероятности развития тромботических осложнений (уровень убедительности доказательств Е). Допустимо применение факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации и факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации не ранее чем через 4 ч после инъекции эптаког-альфа активированный (уровень убедительности доказательств В). Назначение эптаког-альфа активированный возможно лишь через 48 ч после применения факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации или факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации (уровень убедительности доказательств В).

Для элиминации ингибитора к фактору VIII может быть использована терапия индукции иммунной толерантности. Ее основой является ежедневное введение фактора свертывания крови VIII, в концентрации, превышающей блокирующую способность ингибитора (100-200 МЕ/кг в сутки в зависимости от титра ингибитора). Фактор VIII, выполняя функцию антигена, провоцирует рост титра ингибитора до развития толерантности, то есть уменьшения и последующего исчезновения ингибитора. Терапия является непрерывной и продолжается в среднем от 10 до 18 мес (уровень убедительности доказательств В).

 

VI. Характеристика требований

 

6.1. Модель пациента

 

Нозологическая форма: гемофилия

Стадия: любая

Фаза: первичная диагностика

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Код по МКБ-10: D66, D67

 

6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

 

Клинические проявления гемофилии - гематомный тип кровоточивости, длительные рецидивирующие кровотечения любой локализации у мужчин.

 

6.1.2. Порядок включения пациента в Протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

6.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

 

Код

Наименование

Кратность выполнения

А01.05.001

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

1

A01.05.002

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

1

А01.05.003

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

1

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1

A02.04.003

Измерение подвижности суставов (углометрия)

1

A06.04.006

Рентгенография коленного сустава

По потребности

A06.04.004

Рентгенография локтевого сустава

По потребности

A06.04.015

Рентгенография плечевого сустава

По потребности

A06.04.016

Рентгенография бедренного сустава

По потребности

A06.04.017

Рентгенография голеностопного сустава

По потребности

A04.04.001

Ультразвуковое исследование суставов

По потребности

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

A12.05.042

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

1

A09.05.194

Определение активности фактора VIII

1

A09.05.193

Определение активности фактора IX

1

A12.05.38

Исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови

1

A12.05.052

Определение активности ингибиторов к фактору VIII

По потребности

A12.05.053

Определение активности ингибиторов к фактору IX

По потребности

A06.03.006

Рентгенография всего черепа в одной и более проекциях

По потребности

A04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей

По потребности

A06.31.001

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

По потребности

A04.28.001

Ультразвуковое исследование почек

По потребности

A04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

По потребности

B03.016.06

Анализ мочи общий

По потребности

B01.053.01

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

По потребности

B01.067.01

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга первичный

По потребности

B01.057.01

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный

По потребности

B01.050.03

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда первичный

По потребности

В01.023.01

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный

По потребности

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина крови

По потребности

А12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

По потребности

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

По потребности

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

По потребности

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

По потребности

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

По потребности

А04.31.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

По потребности

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

По потребности

А06.03.002

Компьютерная томография головы

По потребности

А05.23.002

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

По потребности

 

6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

 

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

 

При сборе анамнеза и жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных:

- наличие кровоточивости у родственников, особенно по линии матери;

- были ли послеродовые осложнения в виде геморрагического синдрома (кровотечение у матери, кровотечение из пуповины или кефалогематома у новорожденного);

- возникло ли данное кровоизлияние (кровотечение) впервые,

- проводились ли ранее оперативные вмешательства (в том числе удаление зубов), отмечались ли кровотечения.

Выясняется:

- наличие наследственной отягощенности в отношении гемофилии;

- проводилась ли ранее терапия антигемофильными препаратами; если да, то какими, в каком режиме, была ли она эффективна, отмечались ли аллергические реакции.

При гемартрозах выясняется давность кровоизлияния, его интенсивность, при каких обстоятельствах возникло кровоизлияние, наличие и интенсивность болевого синдрома в настоящее время.

 

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

 

Последовательно осматриваются кожные покровы. Особое внимание обращается на наличие гематом, гемартрозов, так как это является характерным для гемофилии. Для гемартроза характерно значительное увеличение объема сустава по сравнению с симметричным, ограничение движений в нем.

 

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

 

Проводится при гемартрозах и гематомах. Осуществляют пальпацию мягких тканей вокруг пораженного сустава (оценивают поверхность, плотность, наличие/отсутствие болезненности, наличие уплотнения или мышечного напряжения, местной гипертермии). При гемартрозе характерно плотное, болезненное, напряженное образование в области сустава в большинстве случаев с наличием местной гипертермии.

При гематомах оценивается размер, консистенция, наличие признаков сдавления окружающих органов и тканей.

 

Измерение подвижности суставов

 

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью углометрии.

 

Рентгенография суставов

 

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе.

 

Ультразвуковое исследование суставов

 

Проводится при гемартрозе с целью определения объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки, признаков сдавления окружающих тканей.

 

Рентгенография всего черепа в одной или двух проекциях

 

Проводится при подозрении на перелом костей черепа при длительном кровотечении после черепно-мозговой травмы.

 

Ультразвуковое исследование мягких тканей

 

Проводится при кровоизлияниях в мягкие ткани с целью определения распространенности гематомы, ее плотности, признаков сдавления окружающих тканей.

 

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга

 

Стоматологом при наличии кровотечения из слизистых полости рта выявляются следующие изменения:

- локализация кровоточащего участка слизистой;

- интенсивность кровотечения;

- наличие подвижных зубов;

- наличие инфильтрата в окружающих зуб тканях.

 

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога

 

Проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделительной системы.

Для подтверждения гематурии проводится анализ мочи общий.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, а также ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводятся больным с гематурией с целью исключения патологии мочевыделительной системы.

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства и обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза проводятся больным с забрюшинной гематомой с целью определения ее размеров и локализации, а также наличия признаков сдавления органов брюшной полости и малого таза.

Взятие крови из периферической вены производится строго натощак.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) определяется для диагностики гемофилий. Оно показывает дефицит факторов XII, XI, IX (при уровне фактора 20% и ниже) или VIII (30% и ниже), а также наличие в плазме крови их ингибиторов. В этих случаях наблюдается удлинение АЧТВ. Исследование проводится каждому больному.

Определение активности факторов VIII и IX проводится тем больным, у которых выявлено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При уровне фактора VIII или IX до 1% диагностируется тяжелая форма гемофилии, 1-5% средней тяжести, более 5% - легкая форма гемофилии.

Исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови проводится для дифференциальной диагностики с болезнью Виллебранда тем больным, у которых обнаружено снижение уровня фактора VIII.

Определение активности ингибиторов к факторам VIII и IX проводится в случаях, когда уровень дефицитного фактора ниже 1% или клинические проявления гемофилии возникли у взрослого больного.

Исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длительном кровотечении для исключения анемии, тромбоцитопении у больного, а также при подозрении на наличие гнойных осложнений.

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный проводится всем больным при наличии клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения и забрюшинной гематомы.

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда первичный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов, и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с желудочно-кишечным кровотечением.

Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Оформление паспорта больного гемофилией проводится врачом-гематологом после установление диагноза гемофилии, с указанием сведений о больном и выдается больному на руки (Приложение 10).

 

6.2. Модель пациента

 

Нозологическая форма: гемофилия

Стадия: любая

Фаза: профилактика кровотечений и кровоизлияний

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: D66, D67

 

6.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

 

- Уровень фактора VIII или IX - до 1% при отсутствии ингибиторов.

- Частота спонтанных кровоизлияний более 4 раз в месяц.

- Хороший венозный доступ для регулярных инъекций.

- Адекватность и ответственность пациента или его законных представителей - возможность следованию условий выполнения данного вида лечения.

- Наличие дополнительных факторов риска развития кровотечений.

 

6.2.2. Порядок включения пациента в Протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента.

 

6.2.3. Требования к профилактике амбулаторно-поликлинической

 

Код

Наименование

Кратность выполнения

В01.005.02

Прием (осмотр, консультация) врача гематолога повторный

1

В04.005.02

Школа для больных гемофилией

1

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

A09.05.194

Определение активности фактора VIII

1

А09.05.193

Определение активности фактора IX

1

A12.05.052

Определение активности ингибиторов к фактору VIII

1

A12.05.053

Определение активности ингибиторов к фактору IX

1

A11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

По потребности

A13.30.003

Психологическая адаптация

1

 

6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

 

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный проводится каждые 6 мес даже при отсутствии кровотечений (кровоизлияний).

При сборе жалоб больного лечащий врач выясняет эффективность проводимой терапии, выявляя следующие особенности:

- частота возникновения кровоизлияний;

- наличие ятрогенных осложнений.

Взятие крови из периферической вены проводится строго натощак.

Определение активности факторов VIII и IX проводится для контроля за эффективностью терапии. Если уровень фактора VIII или IX в процессе лечения остается низким или не изменяется по сравнению с исходным, необходимо определение активности ингибиторов к факторам VIII или IX.

 

Психологическая адаптация

 

Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что профилактика кровоизлияний позволяет полностью избежать гемофилической артропатии, предупредить геморрагические осложнения при травмах и вести активный образ жизни.

 

Школа для больных гемофилией

 

Проводится врачом-гематологом и средним медицинским персоналом (Приложение 5).

Курс обучения самовведению факторов свертывания крови проводится в амбулаторных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Целью курса является обучение пациента (или его законных представителей) правильной процедуре проведения внутривенной инъекции для инфузии фактора свертывания крови VIII или IX. Первое введение препарата проводится в присутствии медсестры.

По окончании обучения пациент или его родители (законные представители) подписывают добровольное информированное согласие на проведение профилактического лечения (Приложения 6 и 7).

 

Внутривенное введение лекарственных средств

 

Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными обученными лицами. При домашнем лечении необходимо заполнение "Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови" (Приложение 9).

 

6.2.5. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

 

Наименование группы

Кратность (продолжительность) лечения

Средства, влияющие на кровь

Согласно алгоритму

 

6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

 

Средства, влияющие на кровь

 

Основным принципом лечения является трансформация тяжелой формы гемофилии в среднетяжелую и даже в легкую, для чего повышают содержание фактора VIII или IX до уровня более 2%. Это достигается периодически проводимой заместительной терапией, для чего используются: фактор свертывания крови VIII или фактор свертывания крови IX с целью профилактики геморрагического синдрома (уровень убедительности доказательств А).

Первичная профилактика - длительное продолжающееся лечение применяется у детей с тяжелой формой гемофилии А и В. Она может начинаться в возрасте от 1 до 2 лет до проявления клинических симптомов заболевания (первичная профилактика, детерминированная возрастом) или независимо от возраста у больных, имеющих не более чем одно суставное кровотечение (первичная профилактика, детерминированная первым кровотечением). Первичная профилактика назначается на срок не менее 6 мес с возможностью последующей пролонгации без ограничений.

Вторичная профилактика (перемежающаяся) назначается больным при частоте кровоизлияний более 4 раз в месяц, особенно, при наличии очага хронического воспаления в пораженном суставе. Длительность лечения составляет не менее 6 мес, до купирования кровоизлияний и редукции воспалительного процесса.

Факторы свертывания крови VIII или IX вводятся в дозе 25 МЕ/кг массы тела, для поддержания уровня дефицитного фактора не менее 2%. Кратность введения - 3 раза в неделю при гемофилии А и 2 раза в неделю при гемофилии В.

 

Особенности лечения у детей

 

Лечение проводится по схеме лечения взрослых.

 

6.2.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

 

Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома.

 

6.2.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

 

Специальных требований нет.

 

6.2.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

 

Специальных требований нет.

 

6.2.10. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

 

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

 

6.2.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

 

См. Приложение 1 и 2.

 

6.2.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола

 

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

 

6.2.13. Возможные исходы и их характеристика

 

Наименование исхода

Частота развития,%

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения исхода

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Ухудшение

15

Возникновение спонтанных кровоизлияний

На любом этапе

Определение уровня фактора VIII или IX, исследование ингибитора. При наличии ингибитора - переход к модели 6.5. При отсутствии ингибитора - переход к модели 6.3

Стабилизация состояния

84,999

Отсутствие геморрагического синдрома и признаков прогрессирования гемофилической артропатии

6 мес

Продолжение лечения по модели 6.2

Развитие ятрогенных осложнений

0,001

Появление осложнений, обусловленных проводимой терапией; например, аллергических реакций (исключая появление ингибитора)

На любом этапе

Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

 

6.2.14. Стоимостные характеристики Протокола

 

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

 

6.3. Модель пациента

 

Нозологическая форма: гемофилия

Стадия: любая

Фаза: кровотечение или кровоизлияние любой локализации

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: D66, D67

 

6.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

 

- Клинические проявления гемофилии - кровотечение или кровоизлияние любой локализации.

- Отсутствие ингибиторов к фактору VIII или IX.

- Подготовка к малоинвазивным хирургическим вмешательствам.

 

6.3.2. Порядок включения пациента в Протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

6.3.3. Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению

 

Код

Наименование

Кратность выполнения

В01.005.02

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный

1

В04.005.02

Школа для больных гемофилией

1

A11.05.001

Взятие крови из пальца

По потребности

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина крови

По потребности

А12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

По потребности

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

По потребности

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

По потребности

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

По потребности

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

По потребности

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

По потребности

А09.05.194

Определение активности фактора VIII

По потребности

А09.05.193

Определение активности фактора IX

По потребности

А12.05.052

Определение активности ингибиторов к фактору VIII

По потребности

А12.05.053

Определение активности ингибиторов к фактору IX

По потребности

A11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

По потребности

А16.04.002

Терапевтическая аспирация содержимого сустава

По потребности

А16.08.006

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа)

По потребности

А02.04.003

Измерение подвижности суставов (углометрия)

1

А06.04.006

Рентгенография коленного сустава

По потребности

А06.04.004

Рентгенография локтевого сустава

По потребности

А06.04.015

Рентгенография плечевого сустава

По потребности

А06.04.016

Рентгенография бедренного сустава

По потребности

А06.04.017

Рентгенография голеностопного сустава

По потребности

А04.04.001

Ультразвуковое исследование суставов

По потребности

А06.31.001

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

По потребности

А04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей

По потребности

А04.28.001

Ультразвуковое исследование почек

По потребности

А04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

По потребности

В03.016.06

Анализ мочи общий

По потребности

В01.053.02

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный

По потребности

В01.067.02

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга повторный

По потребности

B01.057.02

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный

По потребности

B01.050.04

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный

По потребности

B01.023.02

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный

По потребности

A04.31.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

По потребности

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

По потребности

A06.03.002

Компьютерная томография головы

По потребности

А05.23.002

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

По потребности

A13.30.003

Психологическая адаптация

1

 

6.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

 

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный

 

При сборе жалоб больного обращают внимание на эффективность проводимой заместительной терапии: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, отмечают появление аллергических реакций, выявляют необходимость в консультации других специалистов.

Осмотр проводится ежедневно до полной остановки кровотечения.

При домашнем лечении консультация врача-гематолога может быть осуществлена заочно по телефону.

 

Школа для больных гемофилией

 

Проводится врачом-гематологом и средним медицинским персоналом (см. Приложение 5).

Курс обучения самовведению факторов свертывания крови проводится в амбулаторных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Целью курса является обучение пациента (или его законных представителей) правильной процедуре проведения внутривенной инъекции с целью инфузии фактора свертывания крови VIII или IX. Первое введение препарата проводится в присутствии медсестры.

По окончании обучения пациент или его родители (законные представители) подписывают добровольное информированное согласие на проведение домашнего лечения (Приложение 8).

Взятие крови из периферической вены проводится строго натощак.

Исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длительном кровотечении для исключения анемии, тромбоцитопении у больного, а также при подозрении на наличие гнойных осложнений.

Определение активности факторов VIII и IX проводится по показаниям для контроля за эффективностью терапии. Если уровень фактора VIII или IX в процессе лечения остается низким или не изменяется по сравнению с исходным, необходимо определение активности ингибиторов к факторам VIII или IX.

 

Внутривенное введение лекарственных средств

 

Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными лицами после обучения больного и его родителей (законных представителей) и подписания добровольного информированного согласия (см. Приложение 8).

При домашнем лечении необходимо заполнение "Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови" (см. Приложение 9).

 

Измерение подвижности суставов

 

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью углометрии.

 

Рентгенография суставов

 

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур и мягких тканей сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе.

Ультразвуковое исследование суставов проводится при гемартрозе с целью определения объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки сустава, признаков сдавления окружающих тканей и для контроля за эффективностью гемостатической терапии.

Терапевтическая аспирация содержимого сустава проводится при больших напряженных гемартрозах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом вследствие растяжения капсулы сустава излившейся кровью.

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) проводится при носовом кровотечении. Для больных гемофилией недопустима задняя тампонада носа. С целью механической остановки кровотечения им может быть выполнена только передняя тампонада носа. После прекращения кровотечения тампон осторожно удаляют.

Ультразвуковое исследование мягких тканей проводится с целью контроля за размерами гематомы на фоне проводимого лечения.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводят у больных с гематурией при подозрении на патологию мочевыделительной системы. При этом больному необходима консультация врача-уролога.

Анализ мочи проводят при наличии гематурии для контроля ее интенсивности на фоне гемостатической терапии.

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга повторный необходим больным с десневыми кровотечениями или при подготовке к экстракции зуба.

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится при желудочно-кишечных кровотечениях, обширных гематомах, сопровождающихся сдавлением окружающих тканей (в том числе - забрюшинных) для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов, и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства проводится больным с забрюшинными гематомами для оценки их состояния на фоне гемостатической терапии.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с желудочно-кишечным кровотечением.

Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

 

Психологическая адаптация

 

Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что:

- заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;

- заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватной терапии;

- заболевание приведет к необходимости избегать больших физических нагрузок и ситуаций, связанных с травматизмом.

 

6.3.5. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

 

Наименование группы

Кратность (продолжительность) лечения

Средства, влияющие на кровь

Согласно алгоритму

Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны

Согласно алгоритму

 

6.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов в амбулаторно-поликлинических условиях

 

Средства, влияющие на кровь

 

Основным принципом лечения гемофилии является заместительная терапия, для чего используются: фактор свертывания крови VIII или фактор свертывания крови IX (уровень убедительности доказательств А).

Формула для расчета количества препарата представлена в разделе V (Общие вопросы) данного Протокола.

При гемартрозах, носовых кровотечениях, небольших поверхностных гематомах, гематурии, малых хирургических вмешательствах уровень факторов свертывания должен быть восполнен до 40-50%, при обширных забрюшинных гематомах, желудочно-кишечных кровотечениях, инвазивных хирургических вмешательствах (в том числе стоматологических) - до 60-80%, при кровоизлияниях в головной и спинной мозг - до 80-100%.

При гемартрозах, носовых кровотечениях, небольших поверхностных гематомах, гематурии фактор свертывания крови VIII вводится в течение первых 2 сут каждые 12 ч, фактор свертывания крови IX - каждые 18 ч, затем факторы свертывания крови VIII или IX вводятся каждые 24 ч до прекращения кровотечения и исчезновения болей.

При хирургических малоинвазивных и стоматологических вмешательствах (удаление от 1 до 3 зубов) факторы свертывания крови VIII или IX вводятся за 30 мин до манипуляции, каждые 12 ч (при гемофилии А) и каждые 18 ч (при гемофилии В) в течение послеоперационного периода до полного заживления раны.

При подозрении на забрюшинную гематому при гемофилии А введение фактора свертывания крови VIII проводится каждые 8 ч, при гемофилии В - фактора свертывания крови IX каждые 18 ч в течение 3 дней. Далее - поддерживающая терапия в течение 14 дней фактором свертывания крови VIII или IX каждые 24 ч.

Экстренная терапия при желудочно-кишечном кровотечении должна быть начата незамедлительно: при гемофилии А - посредством введения фактора свертывания крови VIII, при гемофилии В - фактора свертывания крови IX с последующей госпитализацией больного.

Экстренная терапия при подозрении на кровоизлияние в головной или спинной мозг должна быть начата незамедлительно. Гемостатическая заместительная терапия проводится факторами свертывания VIII или IX с последующей госпитализацией больного.

Имеются данные об эффективности незамедлительного применения при кровоизлияниях в мозг препарата эптаког-альфа (активированный) вместо введения факторов свертывания крови VIII или IX (уровень убедительности доказательств В). Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 90-120 мкг/кг веса тела. При необходимости дозу можно повторять через каждые 2 ч до четкого клинического улучшения или стабилизации состояния больного.

При всех состояниях, угрожающих жизни пациента, гемостатическая терапия должна быть начата в амбулаторных условиях и продолжена в стационаре.

 

Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны

 

При легкой форме гемофилии А с гемостатической целью может быть использован десмопрессин (уровень убедительности доказательств В).

Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 0,3 мкг/кг массы тела больного в 50 мл физиологического раствора в течение 30 мин. Инъекция может быть повторена не ранее чем через 12 ч, однако после 3-4 введений лечебный эффект значительно снижается.

Перед назначением десмопрессина проводится тест для определения его эффективности (определяется уровень фактора VIII в плазме больного до и через 1, 2 и 24 ч после введения препарата). При подъеме уровня фактора VIII через 1 ч более 50% и сохранении его остаточной активности через 12 ч более 5% терапия считается эффективной. Его следует с осторожностью применять у пациентов, имеющих в анамнезе гипертоническую болезнь, патологию коронарных сосудов, бронхиальную астму, эпилепсию.

Десмопрессин не может использоваться при проведении хирургических вмешательств (уровень убедительности доказательств С).

 

Особенности лечения у детей

 

Лечение проводится по схеме лечения взрослых.

 

6.3.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

 

Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома.

 

6.3.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

 

Не рекомендовано тугое бинтование и длительная иммобилизация конечностей.

 

6.3.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

 

Специальных требований нет.

 

6.3.10. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

 

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

 

6.3.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

 

См. Приложение 1 и 2.

 

6.3.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола

 

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием.

 

6.3.13. Возможные исходы и их характеристика

 

Наименование исхода

Частота развития, %

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения исхода

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Улучшение состояния

80

Полное прекращение кровотечения, исчезновение болевого синдрома, восстановление функции органа

Через 24 ч

Продолжение лечения по модели 6.3

Отсутствие эффекта

19,999

Отсутствие признаков остановки кровотечения

Через 24 ч

Определение уровня фактора VIII или IX, исследование ингибитора. При наличии ингибитора - переход к модели 6.5. При отсутствии ингибитора - продолжение гемостатической терапии по модели 6.3 с пересмотром дозы препарата.

Развитие ятрогенных осложнений

0,001

Появление осложнений, обусловленных проводимой терапией, например, аллергических реакций

На любом этапе

Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

 

6.3.14. Стоимостные характеристики Протокола

 

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

 

6.4. Модель пациента

 

Нозологическая форма: гемофилия

Стадия: состояние, требующее госпитализации пациента

Фаза: кровотечение или кровоизлияние любой локализации

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: D66, D67

 

6.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

 

- Клинические проявления - кровотечение или кровоизлияние в жизненно важные органы.

- Отсутствие ингибиторов к фактору VIII или IX.

- Подготовка к оперативному лечению.

 

6.4.2. Порядок включения пациента в Протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

6.4.3. Требования к стационарному лечению

 

Код

Наименование

Кратность выполнения

А01.05.001

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

3

А01.05.002

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

3

А01.05.003

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

3

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

3

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

3

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

3

A11.05.001

Взятие крови из пальца

По потребности

A09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина крови

По потребности

A12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

По потребности

A08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

По потребности

A08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

По потребности

A08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

По потребности

A08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

По потребности

B03.016.06

Анализ мочи общий

По потребности

A02.04.003

Измерение подвижности суставов (углометрия)

По потребности

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

По потребности

A12.05.042

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

По потребности

A09.05.194

Определение активности фактора VIII

По потребности

A09.05.193

Определение активности фактора IX

По потребности

A12.05.052

Определение активности ингибиторов к фактору VIII

По потребности

A12.05.053

Определение активности ингибиторов к фактору IX

По потребности

A25.05.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови

По потребности

A11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

По потребности

A16.04.002

Терапевтическая аспирация содержимого сустава

По потребности

A06.03.006

Рентгенография всего черепа в одной и более проекциях

Но потребности

A04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей

По потребности

A06.31.001

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

По потребности

A04.28.001

Ультразвуковое исследование почек

По потребности

A04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

По потребности

B03.016.06

Анализ мочи общий

По потребности

B01.053.02

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный

По потребности

В01.067.02

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга повторный

По потребности

В01.057.02

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный

По потребности

В01.050.04

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный

По потребности

В01.023.02

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный

По потребности

А04.31.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

По потребности

А03.19.002

Ректороманоскопия

По потребности

А03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

По потребности

А06.03.002

Компьютерная томография головы

По потребности

А05.23.002

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

По потребности

 

6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

 

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

 

При сборе жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных:

- возникло данное кровоизлияние (кровотечение) впервые;

- при каких обстоятельствах возникло кровоизлияние (кровотечение), его интенсивность, длительность;

- наличие и интенсивность болевого синдрома;

- проводилась ли ранее терапия антигемофильными препаратами, если да, то какими, в каком режиме, была ли она эффективна, отмечались ли аллергические реакции.

При повторном осмотре обращают внимание на эффект от проводимого лечения: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, появление аллергических реакций, наличие инфекционных осложнений.

Осмотр проводится ежедневно в период нахождения в стационаре.

 

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

 

Последовательно осматриваются кожные покровы, особое внимание обращается на их окраску, наличие гематом, гемартрозов и других признаков геморрагического синдрома.

 

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

 

Проводится при гемартрозах и гематомах. Пальпация мягких тканей вокруг пораженного сустава (оценивают поверхность, плотность, наличие/отсутствие болезненности, наличие уплотнения или мышечного напряжения, местной гипертермии в области гемартроза). Характерно плотное, болезненное, напряженное образование в области сустава, в большинстве случаев с наличием местной гипертермии.

При гематомах оценивается размер, консистенция, наличие признаков сдавления окружающих органов и тканей.

Измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения и дыхания проводятся для оценки общего состояния больного.

 

Измерение подвижности суставов

 

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью углометрии.

Рентгенография всего черепа в одной или двух проекциях проводится при подозрении на перелом костей черепа.

Ультразвуковое исследование мягких тканей - при кровоизлияниях в мягкие ткани с целью определения распространенности гематомы, ее плотности, признаков сдавления окружающих тканей.

 

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга

 

Стоматологом при наличии кровотечения из слизистых полости рта выявляются следующие изменения:

- наличие подвижных зубов;

- наличие инфильтрата в окружающих зуб тканях;

- локализация кровоточащего участка слизистой;

- интенсивность кровотечения.

 

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога

 

Проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделительной системы.

Для подтверждения гематурии проводится анализ мочи общий.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, а также ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводятся больным с гематурией с целью исключения патологии мочевыделительной системы.

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства и обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза проводятся больным с забрюшинной гематомой с целью определения ее размеров и локализации, а также наличия признаков сдавления органов брюшной полости и малого таза.

Взятие крови из периферической вены производится строго натощак.

Исследование активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), определение активности факторов VIII и IX и ингибиторов к факторам VIII и IX, а также исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся для контроля за ходом лечения.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови проводится врачом-гематологом для решения вопроса объема гемостатической терапии.

Внутривенное введение лекарственных средств осуществляется медицинским персоналом стационара.

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится всем больным при наличии клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения и забрюшинной гематомы.

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с подозрением на кровотечение из желудка или 12-перстной кишки.

Ректороманоскопия проводится при подозрении на кровотечение из толстого кишечника.

Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

 

6.4.5. Требования к лекарственной помощи стационарной

 

Наименование группы

Кратность (продолжительность) лечения

Средства, влияющие на кровь

Согласно алгоритму

 

6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

 

Средства, влияющие на кровь

 

Основным принципом лечения гемофилии является заместительная терапия, для чего используются: фактор свертывания крови VIII или фактор свертывания крови IX (уровень убедительности доказательств А).

Формула для расчета количества препарата представлена в разделе V (Общие вопросы) данного Протокола.

При наличии обширных гематом с признаками сдавления окружающих тканей, в том числе забрюшинных, продолжительной гематурии поддержание гемостаза при гемофилии А проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 60%), при гемофилии В - фактора свертывания крови IX каждые 18 ч (уровень фактора перед следующей инъекцией не должен быть менее 60%) до полной остановки кровотечения, далее - поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания крови VIII или IX.

При желудочно-кишечном кровотечении поддержание гемостаза при гемофилии А проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 80%), при гемофилии В - фактора свертывания крови IX каждые 18 ч (уровень фактора перед следующей инъекцией не должен быть менее 80%) до полной остановки кровотечения, далее - поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания крови VIII или IX.

При кровоизлиянии в головной или спинной мозг поддержание гемостаза при гемофилии А проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 100%), при гемофилии В - фактора свертывания крови IX каждые 18 ч (уровень фактора перед следующей инъекцией не должен быть менее 100%) до полной остановки кровотечения, далее - поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания крови VIII или IX.

При гемостатической терапии угрожающих жизни кровотечений следует обратить внимание на то, что уровень фактора VIII или IX у больного на фоне лечения не должен превышать 150%.

Во время хирургических вмешательств и в первые 2 сут после операции поддержание гемостаза осуществляется путем обеспечения уровня фактора VIII или IX 100-120%, а затем 60% до заживления раны.

Имеются данные (уровень убедительности доказательств В) об эффективности незамедлительного применения препарата эптаког-альфа (активированный) при кровоизлияниях в мозг вместо введения факторов свертывания крови VIII или IX. Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 90-120 мкг/кг массы тела. При необходимости дозу можно повторять через каждые 2 ч до четкого клинического улучшения или стабилизации состояния больного.

 

Особенности лечения у детей

 

Лечение проводится по схеме лечения взрослых.

 

6.4.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

 

Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома.

 

6.4.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

 

Специальных требований нет.

 

6.4.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

 

Специальных требований нет.

 

6.4.10. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

 

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

 

6.4.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

 

См. Приложение 1 и 2.

 

6.4.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола

 

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием.

 

6.4.13. Возможные исходы и их характеристика

 

Наименование исхода

Частота развития, %

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения исхода

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Улучшение состояния

80

Полное прекращение кровотечения, исчезновение болевого синдрома, восстановление функции органа

24 ч

Переход к протоколу соответствующего заболевания

Отсутствие эффекта

19,999

Отсутствие признаков остановки кровотечения

24 ч

Лабораторный контроль уровня фактора VIII или IX, исследование ингибитора. При наличии ингибитора - переход к модели 6.5.

При отсутствии ингибитора - продолжение гемостатической терапии в соответствии с данной моделью

Развитие ятрогенных осложнений

0,001

Появление осложнений, обусловленных проводимой терапией, например, аллергическая реакция

На любом этапе

Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

 

6.4.14. Стоимостные характеристики Протокола

 

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

 

6.5. Модель пациента

 

Нозологическая форма: гемофилия

Стадия: любая

Фаза: кровотечение или кровоизлияние любой локализации

Осложнение: наличие ингибиторов к фактору VIII или IX

Код по МКБ-10: D66, D67

 

6.5.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

 

- Клинические проявления гемофилии - кровотечение или кровоизлияние любой локализации.

- Наличие ингибиторов к фактору VIII или IX.

 

6.5.2. Порядок включения пациента в Протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

6.5.3. Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению

 

Код

Наименование

Кратность выполнения

В01.005.02

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный

По потребности

В04.005.02

Школа для больных гемофилией

1

A11.05.001

Взятие крови из пальца

По потребности

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина крови

По потребности

А12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

По потребности

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

По потребности

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

По потребности

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

По потребности

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

По потребности

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

А12.05.042

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

1

А09.05.194

Определение активности фактора VIII

1

А09.05.193

Определение активности фактора IX

1

А12.05.052

Определение активности ингибиторов к фактору VIII

1

А12.05.053

Определение активности ингибиторов к фактору IX

1

А11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

2

А16.04.002

Терапевтическая аспирация содержимого сустава

По потребности

А16.08.006

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа)

По потребности

А02.04.003

Измерение подвижности суставов (углометрия)

По потребности

А06.04.006

Рентгенография коленного сустава

По потребности

А06.04.004

Рентгенография локтевого сустава

По потребности

А06.04.015

Рентгенография плечевого сустава

По потребности

А06.04.016

Рентгенография бедренного сустава

По потребности

А06.04.017

Рентгенография голеностопного сустава

По потребности

А04.04.001

Ультразвуковое исследование суставов

По потребности

А06.31.001

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

По потребности

А04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей

По потребности

А04.28.001

Ультразвуковое исследование почек

По потребности

А04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

По потребности

В03.016.06

Анализ мочи общий

По потребности

В01.053.02

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный

По потребности

В01.067.02

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга повторный

По потребности

B01.057.02

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный

По потребности

B01.050.04

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный

По потребности

B01.023.02

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный

По потребности

A04.31.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

По потребности

A03.19.002

Ректороманоскопия

По потребности

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

По потребности

A06.03.002

Компьютерная томография головы

По потребности

A05.23.002

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

По потребности

A13.30.003

Психологическая адаптация

1

 

6.5.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

 

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный

 

При сборе жалоб больного обращают внимание на эффективность проводимой заместительной терапии: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, отмечают появление аллергических реакций, выявляют необходимость в консультации других специалистов.

Осмотр проводится ежедневно до полной остановки кровотечения.

При домашнем лечении консультация врача-гематолога может быть осуществлена заочно по телефону.

 

Школа для больных гемофилией

 

Проводится врачом-гематологом и средним медицинским персоналом (см. Приложение 5).

Курс обучения самовведению факторов свертывания крови проводится в амбулаторных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Целью курса является обучение пациента (или его законных представителей) правильной процедуре проведения внутривенной инъекции с целью инфузии фактора свертывания крови VIII или IX. Первое введение препарата проводится в присутствии медсестры.

По окончании обучения пациент или его родители (законные представители) подписывает добровольное информированное согласие на проведение домашнего лечения (см. Приложение 8).

Взятие крови из периферической вены проводится строго натощак.

Исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длительном кровотечении для исключения анемии, тромбоцитопении у больного, а также при подозрении на наличие гнойных осложнений.

Определение активности факторов VIII и IX и ингибиторов к факторам VIII и IX и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), проводятся для контроля за эффективностью терапии.

 

Внутривенное введение лекарственных средств

 

Внутривенное введение факторов свертывания крови осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными обученными лицами. При домашнем лечении необходимо заполнение "Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови" (см. Приложение 9).

 

Измерение подвижности суставов

 

Проводится при гемартрозах.

Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью углометрии.

 

Рентгенография суставов

 

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур и мягких тканей сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе.

Ультразвуковое исследование суставов проводится при гемартрозе с целью определения объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки сустава, признаков сдавления окружающих тканей и для контроля за эффективностью гемостатической терапии.

Терапевтическая аспирация содержимого сустава проводится при больших напряженных гемартрозах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом вследствие растяжения капсулы сустава излившейся кровью.

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) проводится при носовом кровотечении. Для больных гемофилией недопустима задняя тампонада носа. С целью механической остановки кровотечения им может быть выполнена только передняя тампонада носа. После прекращения кровотечения тампон осторожно удаляют.

Ультразвуковое исследование мягких тканей проводится с целью контроля за размерами гематомы на фоне проводимого лечения.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводят у больных с гематурией при подозрении на патологию мочевыделительной системы. При этом больному необходима консультация врача-уролога.

Анализ мочи проводят при наличии гематурии для контроля ее интенсивности на фоне гемостатической терапии.

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделительной системы.

Прием (осмотр), консультация врача-стоматолога хирурга повторный необходим больным с десневыми кровотечениями или при подготовке к экстракции зубов.

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится при желудочно-кишечных кровотечениях, обширных гематомах, сопровождающихся сдавлением окружающих тканей (в том числе - забрюшинных) для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства проводится больным с забрюшинными гематомами для оценки их состояния на фоне гемостатической терапии.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с желудочно-кишечным кровотечением.

Ректороманоскопия проводится при подозрении на кровотечение из толстого кишечника.

Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

 

Психологическая адаптация

 

Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что:

- заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;

- заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватной терапии;

- заболевание приведет к необходимости избегать больших физических нагрузок и ситуаций, связанных с травматизмом.

 

6.5.5. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической, стационарной

 

Наименование группы

Кратность (продолжительность) лечения

Средства, влияющие на кровь

Согласно алгоритму

 

6.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

 

Средства, влияющие на кровь

 

Основным принципом купирования геморрагических проявлений является проведение гемостатической терапии антиингибиторными препаратами не по принципу замещающей терапии, а по принципу воздействия на шунтирующие механизмы гемостаза. Для лечения ингибиторной формы гемофилии А и В возможно использование одного из трех препаратов:

- эптаког-альфа (активированный) (уровень убедительности доказательств А);

- факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (уровень убедительности доказательств А);

- факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации (уровень убедительности доказательств В).

Достоверных лабораторных критериев эффективности терапии не существует. Оценка результативности терапии базируется на достижении клинического эффекта.

Три препарата имеют различные измерения единиц активной субстанции:

- для эптаког-альфа (активированный) - в мг или в КЕД (1 КЕД = 20 мкг);

- для факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации - в ед/кг массы тела;

- для факторов свертывания крови II, IX и X в комбинации - в МЕ/кг массы тела.

За единицу факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации принято считать такое его количество в растворе, которое укорачивает АЧТВ ингибиторной плазмы к фактору VIII до 50% в сравнении с раствором буфера.

За международную единицу факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации принято считать активность фактора IX.

Одновременное применение данных препаратов недопустимо (уровень убедительности доказательств Е). При необходимости замены одного препарата на другой с целью профилактики возникновения тромбогенных осложнений и развития ДВС-синдрома смену препаратов следует проводить следующим образом:

- при отмене эптаког-альфа (активированный) и переводе больного на препарат факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации или факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации интервал между назначениями должен составлять не менее 4 ч (уровень убедительности доказательств С);

- при отмене факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации или факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации и переходе на эптаког-альфа (активированный) интервал между назначениями должен составлять не менее 48 ч (уровень убедительности доказательств С). При травме головы, позвоночника, кровоизлиянии в головной или спинной мозг и иных кровоизлияниях, угрожающих жизни больного, гемостатическая терапия должна быть начата незамедлительно в амбулаторно-поликлинических условиях и продолжена в условиях стационара по модели пациента 6.6.

Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 120 мкг/кг веса тела, которая повторяется каждые 2 ч.

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в разовой дозе 100 ед/кг.

При желудочно-кишечном кровотечении гемостатическая терапия должна быть начата незамедлительно в амбулаторно-поликлинических условиях и продолжена в условиях стационара по модели пациента 6.6.

Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 120 мкг/кг веса тела, которая повторяется каждые 2 ч.

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в начальной дозе 75- 100 ед/кг. Повторная инъекция выполняется в той же дозе с интервалом 9-12 ч.

При остром гемартрозе и гематомах (недавно возникших и сильно прогрессирующих) гемостатическая терапия проводится одним из трех антиингибиторных препаратов (одномоментное введение недопустимо).

Эптаког-алъфа (активированный) вводится в дозе 90 мкг/кг массы тела от 2 до 4 инъекций подряд с интервалом 2 ч до получения четких признаков клинического улучшения;

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в начальной дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до получения четких признаков клинического улучшения: исчезновение боли, восстановление подвижности сустава, нормализация (уменьшение) объема, уменьшение размеров гематомы и ее плотности, восстановление пораженной функции.

Факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации вводятся в начальной дозе 75 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до получения четких признаков клинического улучшения: исчезновение боли, восстановление подвижности сустава, нормализация (уменьшение) объема, уменьшение размеров гематомы и ее плотности, восстановление пораженной функции.

При экстракции зубов и малоинвазивных оперативных вмешательствах гемостатическая терапия проводится одним из двух гемостатических препаратов.

Эптаког-алъфа (активированный) вводится непосредственно перед операцией и сразу после экстракции зуба при возникшем луночковом кровотечении в дозе 90-120 мкг/кг массы тела с интервалом 2 ч до получения четких признаков отсутствия кровотечения. В случае возникновения после операции рецидива кровотечения препарат вводится в дозе 90-120 мкг/кг массы тела с интервалом 2 ч до полной остановки кровотечения.

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до получения четких признаков улучшения: полного закрытия раны.

При домашнем лечении гемостатическую терапию предпочтительно проводить препаратом эптаког-альфа активированный ввиду меньшей вероятности тромботических осложнений (уровень убедительности доказательств В). Лечение кровоизлияний начинается незамедлительно, тотчас после появления первых симптомов в дозе 90-120 мкг/кг с интервалом 3 ч. Количество инъекций составляет от 1 до 3.

При использовании для домашнего лечения факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации препарат назначается в дозе 50-75 ед/кг массы тела каждые 12 ч до полного регресса симптомов кровоизлияния.

При использовании для домашнего лечения факторов свертывания крови II, IX и X в комбинации препарат назначается в дозе 75 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч до получения четких признаков клинического улучшения: исчезновение боли, восстановление подвижности сустава, уменьшение размеров гематомы и ее плотности, восстановление пораженной функции.

 

Особенности лечения у детей

 

Лечение проводится по схеме лечения взрослых.

 

6.5.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

 

Ограничение физических нагрузок. Не назначать препараты антиагрегирующего действия.

 

6.5.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

 

Специальных требований нет.

 

6.5.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

 

Специальных требований нет.

 

6.5.10. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении Протокола

 

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

 

6.5.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

 

См. Приложение 1 и 2.

 

6.5.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола

 

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

 

6.5.13. Возможные исходы и их характеристика

 

Наименование исхода

Частота развития, %

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения исхода

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Улучшение состояния

88

Прекращение кровотечения, исчезновение неврологической симптоматики, отсутствие болевого и компрессионного синдромов, восстановление функции органа

2 ч

Продолжение по модели 6.5 - при не угрожающих жизни кровотечениях. Переход к модели 6.6 - при угрожающих жизни кровотечениях

Отсутствие эффекта

11,999

Отсутствие клинических признаков остановки кровотечения, сохранение болевого синдрома, нарастания симптомов сдавления окружающих органов и тканей

2 ч

Переход к модели 6.6

Развитие ятрогенных осложнений

0,001

Появление осложнений, обусловленных проводимой терапией, например, развитие ДВС-синдрома, инфаркта миокарда, острый тромбоз и (или) эмболия, аллергическая реакция

На любом этапе лечения

Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

 

6.5.14. Стоимостные характеристики Протокола

 

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

 

6.6. Модель пациента

 

Нозологическая форма: гемофилия

Стадия: состояние, требующее госпитализации пациента

Фаза: кровотечение или кровоизлияние любой локализации

Осложнение: наличие ингибиторов к фактору VIII или IX

Код по МКБ-10: D66, D67

 

6.6.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

 

- Клинические проявления - кровотечение или кровоизлияние в жизненно важные органы.

- Наличие ингибиторов к фактору VIII или IX.

- Подготовка к оперативному лечению.

 

6.6.2. Порядок включения пациента в Протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

6.6.3. Требования к стационарному лечению

 

Код

Наименование

Кратность выполнения

А01.05.001

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

3

А01.05.002

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

3

А01.05.003

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

3

A02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

3

A02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

3

A02.09.001

Измерение частоты дыхания

3

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1

A09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина крови

1

A12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

1

A08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

1

08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

1

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

А02.04.003

Измерение подвижности суставов (углометрия)

По потребности

А06.04.006

Рентгенография коленного сустава

По потребности

А06.04.004

Рентгенография локтевого сустава

По потребности

А06.04.015

Рентгенография плечевого сустава

По потребности

А06.04.016

Рентгенография бедренного сустава

По потребности

А06.04.017

Рентгенография голеностопного сустава

По потребности

А16.04.002

Терапевтическая аспирация содержимого сустава

По потребности

А16.08.006

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа)

По потребности

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

А12.05.042

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

1

А09.05.194

Определение активности фактора VIII

1

А09.05.193

Определение активности фактора IX

1

А12.05.052

Определение активности ингибиторов к фактору VIII

1

А12.05.053

Определение активности ингибиторов к фактору IX

1

А25.05.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови

1

А11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

По потребности

А18.05.001

Плазмаферез

По потребности

А06.03.006

Рентгенография всего черепа в одной и более проекциях

По потребности

А04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей

По потребности

А06.31.001

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

По потребности

А04.28.001

Ультразвуковое исследование почек

По потребности

А04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

По потребности

В03.016.06

Анализ мочи общий

По потребности

В01.053.02

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный

По потребности

B01.067.02

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга повторный

По потребности

B01.057.02

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный

По потребности

B01.050.04

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный

По потребности

B01.023.02

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный

По потребности

A04.31.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

По потребности

A03.19.002

Ректороманоскопия

По потребности

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

По потребности

A06.03.002

Компьютерная томография головы

По потребности

A05.23.002

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

По потребности

 

6.6.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

 

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

 

При сборе анамнеза и жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных:

- возникло данное кровоизлияние (кровотечение) впервые;

- при каких обстоятельствах возникло кровоизлияние, его интенсивность;

- наличие и интенсивность болевого синдрома;

- проводилась ли ранее терапия антигемофильными препаратами, если да, то какими, в каком режиме и была ли она эффективна, когда было последнее введение антигемофилиьных препаратов. При сборе анамнеза и жалоб больного обращают внимание на эффект от проводимого лечения: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, появление аллергических реакций, наличие инфекционных осложнений.

Осмотр проводится ежедневно в период нахождения в стационаре.

 

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

 

Последовательно осматриваются кожные покровы, особое внимание обращается на их окраску, наличие гематом, гемартрозов и других признаков геморрагического синдрома.

 

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

 

Проводится при гемартрозах и гематомах. Пальпация мягких тканей вокруг пораженного сустава (оценивают поверхность, плотность, наличие/отсутствие болезненности, наличие уплотнения или мышечного напряжения, местной гипертермии). Для гемартроза характерно плотное, болезненное, напряженное образование в области сустава в большинстве случаев с наличием местной гипертермии.

При гематомах оценивается размер, консистенция, наличие признаков воспаления и нагноения, а также сдавления окружающих органов и тканей.

Измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения и дыхания проводятся для оценки общего состояния больного.

 

Измерение подвижности суставов

 

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью углометрии.

 

Рентгенография суставов

 

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур и мягких тканей сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе.

Терапевтическая аспирация содержимого сустава проводится при больших напряженных гемартрозах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом вследствие растяжения капсулы сустава излившейся кровью.

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя пампонада носа) проводится при носовом кровотечении. Для больных гемофилией недопустима задняя тампонада носа. С целью механической остановки кровотечения им может быть выполнена только передняя тампонада носа. После прекращения кровотечения тампон осторожно удаляют.

Рентгенография всего черепа в одной или двух проекциях проводится при подозрении на перелом костей черепа.

Ультразвуковое исследование мягких тканей - при кровоизлияниях в мягкие ткани с целью определения распространенности гематомы, ее плотности, признаков сдавления окружающих тканей.

 

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга

 

Стоматологом при наличии кровотечения из слизистых полости рта выявляются следующие изменения:

- наличие подвижных зубов;

- наличие инфильтрата в окружающих зуб тканях;

- локализация кровоточащего участка слизистой;

- интенсивность кровотечения.

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделительной системы.

Для подтверждения гематурии проводится анализ мочи общий.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, а также ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводятся больным с гематурией с целью исключения патологии мочевыделительной системы.

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства и обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза проводятся больным с забрюшинной гематомой с целью определения ее размеров и локализации, а также наличия признаков сдавления органов брюшной полости и малого таза.

Взятие крови из периферической вены производится строго натощак.

Исследование активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), определение активности факторов VIII и IX и ингибиторов к факторам VIII и IX, а также исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся для контроля за ходом лечения.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови проводится врачом-гематологом для решения вопроса объема гемостатической терапии.

Внутривенное введение лекарственных средств осуществляется медицинским персоналом стационара.

Плазмаферез осуществляется для механического удаления антител у больных с высоким титром ингибиторов к фактору VIII и IX перед проведением плановых оперативных вмешательств и при угрожающих жизни кровотечениях.

При плановых оперативных вмешательствах перед операцией проводится плазмаферез до снижения титра ингибитора до 2 единиц Бетезда и ниже.

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится всем больным при наличии клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения и забрюшинной гематомы.

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с подозрением на кровотечение из желудка или 12-перстной кишки.

Ректороманоскопия проводится при подозрении на кровотечение из толстой кишки.

Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

 

6.6.5. Требования к лекарственной помощи стационарной

 

Наименование группы

Кратность (продолжительность) лечения

Средства, влияющие на кровь

Согласно алгоритму

 

6.6.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

 

Средства, влияющие на кровь

 

Основным принципом купирования геморрагических проявлений является проведение гемостатической терапии антиингибиторными препаратами не по принципу замещающей терапии, а по принципу воздействия на шунтирующие механизмы гемостаза. Для лечения ингибиторной формы гемофилии А и В возможно использование одного из двух препаратов:

- эптаког-альфа (активированный) (уровень убедительности доказательств А);

- факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (уровень убедительности доказательств А).

Достоверных лабораторных критериев эффективности терапии не существует. Оценка результативности терапии базируется на достижении клинического эффекта.

Препараты имеют различные измерения единиц активной субстанции:

- для эптаког-альфа (активированный) - в мг или в КЕД (1 КЕД = 20 мкг);

- для факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации - в ед/кг массы тела.

За единицу факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации принято считать такое его количество в растворе, которое укорачивает АЧТВ ингибиторной плазмы к фактору VIII до 50% в сравнении с раствором буфера.

Одновременное применение данных препаратов недопустимо (уровень убедительности доказательств Е). При необходимости замены одного препарата на другой с целью профилактики возникновения тромбогенных осложнений и развития ДВС-синдрома смену препаратов следует проводить следующим образом:

- при отмене эптаког-альфа (активированный) и переводе больного на препарат факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации интервал между назначениями должен составлять не менее 4 ч (уровень убедительности доказательств С);

- при отмене факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации и переходе на эптаког-альфа (активированный) интервал между назначениями должен составлять не менее 48 ч (уровень убедительности доказательств С).

При наличии обширных гематом с признаками сдавления окружающих тканей, в том числе забрюшинных, гемостатическая терапия проводится по одной из следующих схем лечения.

В начале лечения вводится эптаког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг каждые 2 ч до остановки кровотечения. Последующее обеспечение гемостаза проводится факторами свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации в дозе 75 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2 нед.

При использовании для гемостаза только факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации препарат вводится в начальной дозе 100 ед/кг веса тела. Далее гемостаз осуществляется введением препарата в дозе 50 ед/кг массы тела каждые 6 ч до полной остановки кровотечения, а затем каждые 12 ч в течение 2 нед. В случае рецидива кровотечения доза препарата вновь увеличивается до 100 ед/кг массы тела на одно введение. Суточная доза не должна превышать 200 ед/кг массы тела.

При травме головы, позвоночника, кровоизлиянии в головной или спинной мозг и иных кровоизлияниях, угрожающих жизни больного, незамедлительно выполняется инъекция эптаког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг веса тела, которая повторяется каждые 2 ч в течение 2 сут. Затем поддерживающая гемостатическая терапия обеспечивается препаратом эптаког-альфа (активированный) в дозе 90 мкг/кг каждые 4 ч или факторами свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации в дозе 50 МЕ/кг веса тела каждые 12 ч.

При желудочно-кишечном кровотечении гемостатическая терапия проводится по одной из следующих схем лечения.

В начале лечения вводится эптаког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг каждые 2 ч до остановки кровотечения. Последующее обеспечение гемостаза проводится факторами свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации в дозе 75 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2 нед.

При использовании для гемостаза только факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации препарат вводится в начальной дозе 100 ед/кг веса тела. Далее гемостаз осуществляется введением препарата в дозе 50 ед/кг массы тела каждые 6 ч до полной остановки кровотечения, а затем каждые 12 ч в течение 2 нед. В случае рецидива кровотечения доза препарата вновь увеличивается до 100 ед/кг массы тела на одно введение. Суточная доза не должна превышать 200 ед/кг массы тела.

При оперативных вмешательствах терапия проводится по одной из следующих схем лечения.

Непосредственно перед операцией вводится эптаког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг, в дальнейшем - каждые 2 ч в течение 2 дней, до получения четких признаков отсутствия кровотечения. Далее гемостаз обеспечивается введением препарата эптаког-альфа (активированный) в дозе 90 мкг/кг каждые 4 ч или введением факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации в дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч до полного заживления послеоперационной раны.

При использовании факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации препарат вводится непосредственно перед операцией в дозе 100 ед/кг веса тела. Дальнейший гемостаз обеспечивается введением препарата в дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до полного заживления раны.

 

Особенности лечения у детей

 

Лечение проводится по схеме лечения взрослых.

 

6.6.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

 

Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома.

 

6.6.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

 

Специальных требований нет.

 

6.6.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

 

Специальных требований нет.

 

6.6.10. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

 

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

 

6.6.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

 

См. Приложение 1 и 2.

 

6.6.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола

 

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием.

 

6.6.13. Возможные исходы и их характеристика

 

Наименование исхода

Частота развития, %

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения исхода

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Улучшение состояния

88

Прекращение кровотечения, исчезновение неврологической симптоматики, отсутствие болевого и компрессионного синдрома, восстановление функции органа

24 ч

Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

Отсутствие эффекта

11,999

Отсутствие клинических признаков остановки кровотечения, сохранение болевого синдрома, нарастания симптомов сдавления окружающих органов и тканей

24 ч

Продолжение по модели 6.6

Развитие ятрогенных осложнений

0,001

Появление осложнений, обусловленных проводимой терапией, например, развитие ДВС-синдрома, инфаркта миокарда, острый тромбоз и (или) эмболия, аллергическая реакция

На любом этапе

Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

 

6.6.14. Стоимостные характеристики Протокола

 

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

 

VII. Графическое, схематическое и табличное представление Протокола

 

Не предусмотрено.

 

VIII. Мониторирование Протокола

 

Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения Протокола

 

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.

Учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола, является ГУ "Гематологический научный центр" Российской академии медицинских наук. Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного Протокола, определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приложение 11). Медицинские учреждения информируются о включении в перечень по мониторированию Протокола письменно.

Мониторирование Протокола включает:

- сбор информации: о ведении пациентов с гемофилией в медицинских организациях всех уровней;

- анализ полученных данных;

- составление отчета о результатах проведенного анализа;

- представление отчета в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Исходными данными при мониторировании являются:

- медицинская документация - Карты пациента (см. Приложение 3);

- тарифы на медицинские услуги;

- тарифы на лекарственные препараты.

При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные Карты пациентов, страдающих гемофилией, и иные документы.

Карты пациента (см. Приложение 3) заполняются в медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2 нед после окончания указанного срока.

Отбор Карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых Карт должно быть не менее 50 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.

 

Принципы рандомизации

 

В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

 

Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений

 

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе лечения больных, регистрируется в Карте пациента (см. Приложение 3).

 

Порядок исключения пациента из мониторинга

 

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента (см. Приложение 3). Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием и др.).

В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.

 

Промежуточная оценка и внесение изменений в Протокол

 

Оценка выполнения Протокола проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях и введение их в действие осуществляются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

 

Параметры оценки качества жизни при выполнении Протокола

 

Оценка качества жизни пациента с гемофилией при выполнении Протокола осуществляется с помощью так называемой визуальной аналоговой шкалы (Приложение 4).

 

Оценка стоимости выполнения Протокола и цены качества

 

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

 

Сравнение результатов

 

При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований Протокола, статистических данных (заболеваемости), показателей деятельности медицинских учреждений.

 

Порядок формирования отчета

 

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

 

Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития РФ

В.И. Стародубов

 

Устанавливается порядок организации оказания медицинской помощи больным гемофилией (наследственное заболевание системы гемостаза (остановки течения крови по кровеносному сосуду), характеризующееся снижением или нарушением синтеза факторов свертывания крови VIII или IX).

Амбулаторно-поликлиническая помощь осуществляется врачами-гематологами и включает выявление, диагностику, лечение и последующее диспансерное наблюдение пациентов, а также медико-генетическое консультирование по предупреждению новых случаев заболевания в семьях больных. Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными лицами после обучения больного и его родителей (законных представителей).

Стационарное лечение больных гемофилией осуществляется в хирургических, специализированных ортопедических отделениях гематологических центров и многопрофильных больниц, а также в профильных отделениях лечебно-профилактических учреждений в зависимости от вида клинических проявлений гемофилии.


Протокол ведения больных. Гемофилия (утв. Заместителем Министра здравоохранения и социального развития РФ 30 декабря 2005 г.)


Текст протокола опубликован в журнале "Проблемы стандартизации в здравоохранении", 2006 г., N 3


Протокол ведения больных "Гемофилия" разработан Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук (академик РАН и РАМН Воробьев А.И., профессор, д. м. н. Плющ О.П., член-корреспондент РАМН Баркаган З.С., профессор, д. м. н. Андреев Ю.Н., профессор, д. м. н. Буевич Е.И., к. м. н. Кудрявцева Л.М., к. м. н. Копылов К.Г., к. м. н. Полянская Т.Ю., к. м. н. Зоренко В.Ю., к. м. н. Мамонов В.Е.); Российским НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Санкт-Петербург (член-корреспондент РАМН, профессор, д. м. н. Селиванов Е.А.); Кировским НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (профессор, д. м. н. Шарыгин С.Л.); Измайловской детской городской клинической больницей г. Москвы (заведующий гематологическим центром Вдовин В.В., врач-гематолог Свирин П.В.); Всероссийским обществом гемофилии (Жулев Ю.А.); Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова (профессор, д. м. н. Воробьев П.А., к. м. н. Лукъянцева Д.В.)