Приложение N 1. Заявление на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции "

                                         Главе муниципального образования

                                      "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N ______

 Прошу  выдать  разрешение  на   установку   и   эксплуатацию   рекламной

 конструкции по  адресу:  _______________________________________________

 для размещения наружной рекламы.

 Площадь и количество информационного  поля  (полей)  ______    кв. м. х

 _______ шт.

 Тип и вид рекламной конструкции*(1): ___________________________________

 Подсветка _______ Звуковые эффекты ___________ Прочие эффекты __________

 Сроком _________________________________________________________________

 кому (ФИО  -  для  физических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей,

 организационно-правовая форма, наименование - для юридических лиц) _____

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 адрес  регистрации  и  фактического  проживания,  адрес  местонахождения

 (юридического и(или) фактического) _____________________________________

 Ф.И.О. руководителя организации, телефон _______________________________

 Должность, Ф.И.О. физического  лица  подавшего(ей)  заявление,  телефон,

 факс, электронная почта: _______________________________________________

 Банковские реквизиты: Р/с ________________ в ___________________________

 БИК ______________________ к/с __________________ КПП __________________

 КБК ______________________________ ОКАТО _______________________________

 ИНН _________________________________________

 К заявлению прилагаю:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим образом:

посредством личного обращения в Администрацию МО "Городской округ