Приложение N 4. Образец заполнения заявления (для юридического лица/индивидуального предпринимателя) о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача порубочного билета на вырубку (снос), пересадку и обрезку зеленых насаждений"

Приложение N 4

Образец

заполнения заявления (для юридического лица/индивидуального предпринимателя)

                                                Главе администрации,

                                       МО "Озерский городской округ"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача порубочного билета на вырубку (снос), пересадку и обрезку зеленых насаждений"

Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________________

____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при

        наличии), для индивидуального предпринимателя Ф.И.О.

                  (последнее - при наличии))

ОГРН 1103920000000______ ОГРНИП __________________ ИНН 390600000000,

       (указывается юридическим (указывается индивидуальным

                      лицом) предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

_______________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10_________________

в лице Иванова Ивана Ивановича______________________________________

            (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный  телефон  8-911-111-11-11,  действующего(ей)   от   имени

юридического лица

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
X	на основании доверенности г.____________________________б/н от 14.11.2014 г.________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу  оформить  и  выдать  на  мое  имя порубочный билет на вырубку

(снос), пересадку и обрезку  зеленых  насаждений,  расположенных  по

адресу:

___________г. Светлый, ул. Советская, 1 ____________________________

  (указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых к

              вырубке (сносу), пересадке и обрезке)

__________________строительство жилого дома_________________________

          (цель выдачи порубочного билета в соответствии с

            п.п. 2.6, 2.6.1, 2.6.2, 2.6.3, 2.6.4, 2.6.5)

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,   участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Разрешение   на   строительство    N XX  со  сроком  действия  до

ХХ.ХХ.ХХХХ._________________________________________________________

Сведения,  указанные   в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"02" 12 2015 г. "10" ч. "15" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу______________________ (указать адрес)
X	выдать при личном обращении____________________________________

______________________ ___И.И._Иванов___________

  (подпись заявителя)     (фамилия, инициалы)

Вход. N 33-55-88, дата 22.05.2012