Вопрос: Может ли бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области за счет средств ОМС, в т.ч. за счет остатка прошлого года, уплатить штраф, выставленный по результатам экспертизы качества медицинской помощи? (ответ службы Правового консалтинга ГАРАНТ, август 2024 г.)

Может ли бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области за счет средств ОМС, в т.ч. за счет остатка прошлого года, уплатить штраф, выставленный по результатам экспертизы качества медицинской помощи (дата экспертизы - 19.12.2023, претензия от 26.07.2024)?

Рассмотрев вопрос, мы пришли к следующему выводу:

По нашему мнению, уплата за счет средств ОМС штрафа, выставленного по результатам проверки качества предоставления медицинской помощи, существенно увеличивает риск квалификации действий учреждения в качестве нецелевого использования средств ОМС. Указанные расходы наиболее предпочтительно и безопасно осуществлять за счет средств, полученных в рамках приносящей доход деятельности.

Возможность осуществления указанных расходов за счет не использованного в прошлом году остатка средств ОМС следует уточнять у учредителя.

Обоснование вывода:

Средства ОМС являются финансовым обеспечением государственных полномочий по организации оказания медицинской помощи. Они носят целевой характер и не могут быть использованы на иные цели (п. 5 ч. 2 ст. 20, ч. 2 ст. 28 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", далее - Закон N 326-ФЗ).

Для медицинских учреждений, осуществляющих свою деятельность в системе ОМС, предусмотрен обязательный контроль на соответствие предоставленных медицинских услуг застрахованному лицу объемам, срокам, качеству и условиям договора медицинской помощи по ОМС (глава 9 Закона N 326-ФЗ). Одним из способов такого контроля является проведение экспертизы качества медицинской помощи (п. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ), в том числе повторной (или реэкспертизы). По результатам проведенного контроля при наличии выявленных нарушений к медицинскому учреждению могут быть применены санкции (меры воздействия) в виде наложения штрафов (п. 10 ст. 40, п. 2 ст. 41 Закона N 326-ФЗ).

В письме ФФОМС от 16.01.2024 N 00-10-101-2-06/451 содержится мнение*(1), что расходы на уплату финансовых санкций (штрафов, пени), в т.ч. по результатам контрольно-экспертных мероприятий, проведенных страховыми медицинскими организациями, можно оплачивать за счет любого источника, включая средства ОМС. Фонд обосновал свой вывод тем, что структура тарифа на оплату медицинской помощи согласно ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ включает в себя в том числе прочие расходы (т.е. расходы, отнесенные к статье 290 "Прочие расходы" КОСГУ, которая детализируется соответствующими подстатьями КОСГУ, в т.ч. подстатьей 295 "Другие экономические санкции").

Однако мы придерживаемся позиции, что указанные расходы за счет средств ОМС могут осуществляться с большой долей осторожности. Важно понимать, что медучреждение обязано использовать средства, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС (за исключением остатка средств прошлого года - для этих средств определен отдельный порядок согласования).

Штрафы - это мера ответственности организации, в т.ч. за невыполнение или некачественное выполнение взятых на себя обязательств (в рассматриваемом случае - за оказание медицинских услуг ненадлежащего качества в рамках договора оказания медицинской помощи по ОМС).

При оценке возможности использования учреждением средств ОМС (при осуществлении расходов) необходимо руководствоваться ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ, Тарифным соглашением в системе ОМС, утвержденным в регионе, и Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (приведена в разделе XII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, далее - Правила N 108н), в которой:

- закреплен основной принцип определения расходов, подлежащих включению в тариф, - это затраты медицинской организации, которые должны непосредственно быть связанными с оказанием медицинской помощи / медицинской услуги и потребляемые в процессе ее предоставления, или затраты должны быть необходимы для обеспечения деятельности медицинской организации в целом;

- детализировано содержание затрат, включаемых в структуру тарифа (п. 192-195 Правил N 108н).

Так, в частности, экономический смысл "прочих расходов" более детально раскрыт в подпункте 8 п. 195 Правил N 108н. К таким расходам относятся затраты на общехозяйственные нужды, без которых деятельность учреждения по оказанию медицинской помощи по программе ОМС невозможна (например, не будет оформлено санитарно-эпидемиологическое заключение). Штрафы же нельзя рассматривать как общехозяйственные расходы, необходимые для реализации программы ОМС. Наоборот, они являются мерой воздействия контролирующего органа за выявленное нарушение в этой сфере услуг. На наш взгляд, уплата штрафа за счет средств ОМС носит нецелевой характер.

Также и арбитражная практика подтверждает, что средства ОМС могут быть направлены исключительно на оказание застрахованному лицу качественной медицинской помощи при наступлении заболеваний и состояний, определенных Территориальной программой ОМС, и на поддержание и (или) восстановление здоровья, а не на обеспечение деятельности медицинской организацией, связанной с неисполнением или некачественным исполнением данной обязанности (смотрите, например, постановление Седьмого ААС от 24.06.2024 N 07АП-3761/24 по делу N А45-31757/2023, решение АС Новосибирской области от 03.04.2024 по делу N А45-31757/2023).

А в пункте 3.6 Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Астраханской области на 2024 год прямо указано, что расходы медицинской организации любой формы собственности, не связанные с оказанием медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС, не включаются в структуру тарифов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС на территории Астраханской области и не подлежат оплате из средств ОМС.

По нашему мнению, для уплаты штрафа, как меры ответственности за нарушения при осуществлении деятельности по ОМС (в т.ч. по результатам контрольно-экспертных мероприятий), наиболее предпочтительным и безопасным будет использование средств от приносящей доход деятельности (КФО 2).

В части использования остатка средств ОМС, не израсходованного в прошлом году, на уплату штрафа отметим следующее. Согласно п. 7.1 ст. 35 Закона N 326-ФЗ средства ОМС, образовавшиеся у медучреждения после завершения финансового года, допускается использовать в текущем году по направлениям расходования и в размере, которые определяются учредителем, с последующим уведомлением органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения при условии, что:

- медучреждение по завершении финансового года исполнило все обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- у медучреждения отсутствует просроченная кредиторская задолженность и кредиторская задолженность по оплате труда и начислениям на выплаты по оплате труда.

Возможные направления расходования остатка средств ОМС после завершения финансового года устанавливаются территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Анализ положений Программы государственных гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Астраханской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов (утверждена постановлением Правительства Астраханской области от 29.12.2023 N 862-П) показал, что на сегодняшний день данный документ не содержит каких-либо норм, устанавливающих направления расходования остатка средств ОМС после завершения финансового года.

Однако такие положения содержатся в разделе 3 Тарифного соглашения (они аналогичны тем, что предусмотрены п. 7.1 ст. 35 Закона N 326-ФЗ). Так, в частности, в Тарифном соглашении указано, что направления расходования определяются учредителем медицинской организации с последующим уведомлением Минздрава Астраханской области.

Таким образом, возможность осуществления указанных в вопросе расходов за счет не использованного в прошлом году остатка средств ОМС следует уточнять непосредственно у учредителя.

Ответ подготовил:

Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ

Сизонова Ольга

Ответ прошел контроль качества

5 августа 2024 г.

Материал подготовлен на основе индивидуальной письменной консультации, оказанной в рамках услуги Правовой консалтинг. Для получения подробной информации об услуге обратитесь к обслуживающему Вас менеджеру.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) В преамбуле своего письма Фонд подчеркнул, что не наделен полномочиями по официальному разъяснению законодательства и практики его применения. Письмо ФФОМС не является нормативным правовым актом, а приведенные в нем разъяснения носят рекомендательный характер.