Приложение N 1. Заявление о выдаче (продлении, переоформлении) допуска к осуществлению международных автомобильных перевозок

Приложение N 1
к Административному регламенту
(пункты 11, 13.1, 81)
(с изменениями от 9 июля 2014 г.,
28 декабря 2016 г.)

 

                                                                    Форма

 

Регистрационный                                Начальнику Управления

N _______________                          государственного автодорожного

от "____"__________2010 г.                 надзора по

                                                _____________________

 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                          предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя юридического лица или данные документа,

       удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

 (ИНН, ОГРН, ЕГРЮЛ - для юридического лица, ЕГРИП - для индивидуального

                           предпринимателя)

просит___________________________________________________________________

         (выдать, продлить, переоформить удостоверение допуска; выдать

                           карточку допуска)

 

на____________________ перевозки________________автомобильным транспортом

     (коммерческие,               (пассажиров,

     некоммерческие)                грузов)

 

в международном сообщении на срок______

 

Местонахождение заявителя:_______________________________________________

                                   (индекс, юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, почтовый адрес)

 

Сведения о транспортных средствах:

 

N	Тип транспортного средства	Марка и модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства	Государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа	Дата изготовления транспортного средства

 

Сведения об ответственных специалистах: _________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Телефон:___________Факс:___________Электронный адрес: ___________________

 

     Необходимые документы к заявлению прилагаются  по  описи.  Заявитель

подтверждает подлинность и достоверность представленных документов.

 

Руководитель

юридического лица

(индивидуальный

предприниматель)       __________________      _________________

                           (подпись)               (Ф.И.О.)

 

"__"_________20_ г.