Пример заполнения Заявления о внесении записи о прекращении деятельности присоединённого юридического лица (Форма N P16003) (подготовлено экспертами компании "Гарант", май 2017 г.)

Пример заполнения Заявления о внесении записи о прекращении деятельности присоединённого юридического лица
(подготовлено экспертами компании "Гарант")


Утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 25 января 2012 г. N ММВ-7-6/25@


ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader


/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7120 1016                            Стр.    |0|0|1|
                                                \-----/
                                                                                     Форма N P16003
                                                                                 Код по КНД 1111513

                                            Заявление
        о внесении записи о прекращении деятельности присоединённого юридического лица

1. Сведения о присоединённом юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре
   юридических лиц

            /-------------------------\                  /-------------------\
1.1. ОГРН   |1|0|6|9|1|2|0|1|2|3|4|5|6|        1.2. ИНН  |6|9|1|2|1|2|3|4|5|6|
            \-------------------------/                  \-------------------/

1.3. Полное наименование на русском языке
О Б Щ Е С Т В О   С   О Г Р А Н И Ч Е Н Н О Й   О Т В Е Т С Т В Е Н Н О С Т Ь Ю
  " В О Д О Л Е Й "                                                            
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

1.4. Сведения о записи о начале процедуры реорганизации, внесённой в Единый государственный реестр
     юридических лиц в отношении присоединенного юридического лица
                                                           /-------------------------\
1.4.1. Государственный регистрационный номер записи (ГРН)  |1|1|4|6|9|0|1|2|3|4|5|6|7|
                                                           \-------------------------/
                             /---\ /---\ /-------\
1.4.2. Дата внесения записи  |2|1|.|0|1|.|2|0|1|4|
                             \---/ \---/ \-------/

2. Сведения о юридическом лице, к которому осуществляется присоединение, содержащиеся
   в Едином государственном реестре юридических лиц

            /-------------------------\                  /-------------------\
2.1. ОГРН   |1|0|6|9|1|9|0|1|3|5|7|9|2|        2.2. ИНН  |6|9|0|9|1|2|3|4|5|6|
            \-------------------------/                  \-------------------/

2.3. Полное наименование на русском языке
О Б Щ Е С Т В О   С   О Г Р А Н И Ч Е Н Н О Й   О Т В Е Т С Т В Е Н Н О С Т Ь Ю
  " С К О Р П И О Н "                                                          
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

2.4. Сведения о записи о начале процедуры реорганизации, внесённой в Единый государственный
     реестр юридических лиц в отношении юридического лица, к которому осуществляется присоединение

                                                           /-------------------------\
2.4.1. Государственный регистрационный номер записи (ГРН)  |1|1|4|6|9|1|2|3|4|5|6|7|8|
                                                           \-------------------------/
                             /---\ /---\ /-------\
2.4.2. Дата внесения записи  |2|2|.|0|1|.|2|0|1|4|
                             \---/ \---/ \-------/

3. Дата публикации сообщения о принятии решения о реорганизации в органе печати, в котором
   публикуются данные о государственной регистрации юридических лиц
                        /---\ /---\ /-------\                            /---\ /---\ /-------\
3.1. Первая публикация  |2|7|.|0|1|.|2|0|1|4|    3.2. Вторая публикация  |2|4|.|0|2|.|2|0|1|4|
                        \---/ \---/ \-------/                            \---/ \---/ \-------/
---------------------------------------------------------------------------------------------------
                          Для служебных отметок регистрирующего органа



/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/


/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7120 1023                           Стр.     |0|0|2|
                                                \-----/
                                    Сведения о заявителе
                                                                                     Форма N P16003
                                                                                   Лист А заявления
                                                                                         страница 1
1. Заявителем является
    /-\    1 - руководитель постоянно действующего исполнительного органа
    |1|    2 - иное лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности
    \-/    3 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом,
               актом специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа
               местного самоуправления

2. Сведения об управляющей организации

            /-------------------------\                   /-------------------\
2.1. ОГРН*  | | | | | | | | | | | | | |        2.2. ИНН** | | | | | | | | | | |
            \-------------------------/                   \-------------------/

2.3. Полное наименование
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

3. Сведения о заявителе

3.1. Фамилия, имя, отчество физического лица
                  /-------------------------------------------------------------------\
3.1.1. Фамилия    |А|Н|Д|Р|Е|Е|В| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \-------------------------------------------------------------------/
                  /-------------------------------------------------------------------\
3.1.2. Имя        |С|Е|Р|Г|Е|Й| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \-------------------------------------------------------------------/
                  /-------------------------------------------------------------------\
3.1.3. Отчество   |М|И|Х|А|Й|Л|О|В|И|Ч| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    (при наличии) \-------------------------------------------------------------------/
                        /-----------------------\
3.2. ИНН (при наличии)  |6|9|2|4|1|2|3|4|5|6|7|8|
                        \-----------------------/
3.3. Сведения о рождении
                       /---\ /---\ /-------\
3.3.1. Дата рождения   |1|9|.|0|3|.|1|9|7|4|
                       \---/ \---/ \-------/
3.3.2. Место рождения
Г О Р .   К А Л И Н И Н                                                        
                                                                               

3.4. Данные документа, удостоверяющего личность
                       /---\
3.4.1. Вид документа   |2|1|
                       \---/
                       (код)
                                /-------------------------------------------------\
3.4.2. Серия и номер документа  |2|8| |1|0| |1|2|3|4|5|6| | | | | | | | | | | | | |
                                \-------------------------------------------------/
                    /---\ /---\ /-------\
3.4.3. Дата выдачи  |0|1|.|0|9|.|2|0|1|0|
                    \---/ \---/ \-------/
                /-----------------------------------------------------------------\
3.4.4. Кем выдан|О|Т|Д|Е|Л|Е|Н|И|Е|М| |У|Ф|М|С| |Р|О|С|С|И|И| |П|О| |Т|В|Е|Р|С|К|О|
                \-----------------------------------------------------------------/
Й   О Б Л А С Т И   В   П Р О Л Е Т А Р С К О М   Р А Й О Н Е   Г .   Т В Е Р И
                                                                               
                          /-----\ /-----\
3.4.5. Код подразделения  |6|9|2|-|0|0|3|
                          \-----/ \-----/

_____________________________

     * Указывается в отношении российского юридического лица.
     ** В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/

/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7120 1030                             Стр.   |0|0|3|
                                                \-----/
                                                                                     Форма N P16003
                                                                                   Лист А заявления
                                                                                         страница 2

3.5. Адрес места жительства

3.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

                          /-----------\                                          /---\
3.5.1.1. Почтовый индекс  |1|2|3|4|5|6|   3.5.1.2. Субъект Российской Федерации  |6|9|
                          \-----------/                                          \---/
                                                                                 (код)
3.5.1.3. Район          Наименование района (улуса и т.п.)
      (улус и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
                                                                               
3.5.1.4. Город          Наименование города (волости и т.п.)
    (волость и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
|Г| | | | | | | | | |   |Т|В|Е|Р|Ь| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
3.5.1.5. Населённый пункт  Наименование населённого пункта (села и т.п.)
         (село и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
                                                                               
3.5.1.6. Улица          Наименование улицы (проспекта и т.п.)
    (проспект и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
|Н|А|Б| | | | | | | |   |П|Р|О|Л|Е|Т|А|Р|С|К|А|Я| | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
                                                                               
3.5.1.7. Дом           Номер дома         3.5.1.8. Корпус        Номер корпуса
   (владение и т.п.)  (владения и т.п.)   (строение и т.п.)      (строения и т.п.)
/-------------------\ /---------------\   /-------------------\  /---------------\
|Д|О|М| | | | | | | | |1| | | | | | | |   | | | | | | | | | | |  | | | | | | | | |
\-------------------/ \---------------/   \-------------------/  \---------------/
                      /---------------\                          /---------------\
3.5.1.9. Квартира     |К|В|А|Р|Т|И|Р|А|   Номер квартиры         |1|2|3| | | | | |
      (комната и т.п.)\---------------/   (комнаты и т.п.)       \---------------/

3.5.2. За пределами территории Российской Федерации

                                  /-----\
3.5.2.1. Страна места жительства  | | | |
                                  \-----/
                                   (код)
3.5.2.2. Адрес места жительства
                                                                               
                                                                               
                                        /---------------------------------------\
3.6. Контактные данные   3.6.1. Телефон |+|7|(|9|1|0|)|9|3|1|2|3|4|5| | | | | | |
                                        \---------------------------------------/
              /---------------------------------------------------------------------\
3.6.2. E-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              \---------------------------------------------------------------------/




/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/

/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7120 1047                             Стр.   |0|0|4|
                                                \-----/
                                                                                     Форма N P16003
                                                                                   Лист А заявления
                                                                                         страница 3

4. Я,_____________________________________________________________________________________________,
               (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)
   подтверждаю, что:
        - передаточный акт содержит положения о правопреемстве по всем обязательствам прекратившего
          деятельность в результате реорганизации в форме присоединения юридического лица в
          отношении всех его кредиторов;
        - все кредиторы прекратившего деятельность присоединённого юридического лица уведомлены в
          письменной форме о реорганизации;
        - сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны.

   Мне известно, что в случае представления в регистрирующий орган недостоверных сведений,
   я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

   Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических
   лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

     /-\   1 - выдать заявителю
     |2|   2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
     \-/   3 - направить по почте

                                                 Подпись заявителя* ______________________________

5. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке

5.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

     /-\   1 - нотариус
     |1|   2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
     \-/   3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия

                                                                     /-----------------------\
5.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя  |6|9|0|5|1|2|3|4|5|6|7|8|
                                                                     \-----------------------/


_____________________________

     * Подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке.

/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/

Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Пример заполнения Заявления о внесении записи о прекращении деятельности присоединённого юридического лица (Форма N P16003)


Подготовлено экспертами компании "Гарант", май 2017 г.