Пример заполнения Специальной декларации (подготовлено экспертами компании "Гарант", октябрь 2015 г.)
- Пример заполнения Специальной декларации (подготовлено экспертами компании "Гарант", октябрь 2015 г.)
- Приложение 1. Специальная декларация
Пример заполнения Специальной декларации
(подготовлено экспертами компании "Гарант")
Утв. Федеральным законом
от 8 июня 2015 г. N 140-ФЗ
Стр. 001
Специальная декларация
____________________МРИ ФНС РФ N 2 по Рязанской области__________________
_________________________________________________________________________
(наименование налогового органа, в который представляется декларация)
Сведения о декларанте*
Фамилия Иванов_______________________________________________________
Имя Аркадий______________________________________________________
Отчество** Яковлевич____________________________________________________
ИНН*** 623401425110_________________________________________________
Данная декларация составлена на _11_ страницах с приложением документов и
(или) их копий на _20_ листах
Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Подпись _________________________________________ Дата _25_._09_.__2015__
Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового
органа)
Настоящая декларация представлена на ________ страницах с приложением
документов или их копий на _____ листах
Дата представления декларации _____._____._____
Зарегистрирована за N _________________
______________________________________________ _______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
______________________________
* Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте)
заполняются на странице 002.
** Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам
документа).
*** Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ,
подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в
налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации), и
использующих ИНН наряду с персональными данными.
Стр. 002
Фамилия _Иванов________________________________________ И. _А.__ О. _Я.__
1. Сведения о декларанте - физическом лице
Дата рождения __19__.__11__._1860_
Место рождения _РФ, г. Рязань____________________________________________
_________________________________________________________________________
Гражданство /-\ 1 - гражданин Российской Федерации
|1| 2 - иностранный гражданин
\-/ 3 - лицо без гражданства
Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина
_________________________________________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
иностранного гражданина _________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность*
Вид документа, удостоверяющего личность _паспорт________________________
Серия _________61 09________________ Номер _________451274___________
Наименование органа, выдавшего документ _Советский РОВД города Рязани___
_________________________________________________________________________
__________________________________ Дата выдачи __08__.___09__.__2008__
2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской
Федерации
/-\
_390037, Рязанская область, г. Рязань,________ |1| 1 - место жительства
\-/ 2 - место пребывания
_ул. Бирюзова, д. 5, кв. 16______________________________________________
3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного
гражданина (лица без гражданства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ _______25.09.2015_______
(подпись) (дата)
______________________________
* В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты
заполняются, если это применимо.
Стр. ______003______
Фамилия _Иванов________________________________________ И. _А.__ О. _Я.__
Лист А. Сведения о недвижимом имуществе
/-\
Собственник |1| 1 - декларант
\-/ 2 - номинальный владелец
1. Наименование недвижимого имущества
_Земельный участок_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество
Регистрационный номер _51500.502.442_____________________________________
_________________________________________________________________________
Доля в собственности _100%_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места нахождения недвижимого имущества_8230, Болгария, град Несебър
_Община Несебър, област Бургас___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Иные сведения (если применимо) _Нотариален Акт на недвижим имот, N 54,_
_том II, рег. N 41121, дело N 124/2011___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ _____25.09.2015______
(подпись) (дата)
Стр. _____004_______
Фамилия _Иванов_______________________________________ И. _А.__ О. _Я.__
Лист А1. Сведения о транспортном средстве
/-\
Собственник |1| 1 - декларант
\-/ 2 - номинальный владелец
Сведения, идентифицирующие транспортное средство
Наименование транспортного средства _Легковой автомобиль Mercedes-Benz___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер _WDD2040411PO42445_________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации _390037, Рязанская область, г. Рязань, ул. Бирюзова,___
_д. 5, кв. 16____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Иные сведения (если применимо) _Паспорт транспортного средства___________
_62 УТ 243401____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ ______25.09.2015________
(подпись) (дата)
Стр. _____005_______
Фамилия _Иванов_______________________________________ И. _А.__ О. _Я.__
Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале
организации
/-\
Владелец |1| 1 - декларант
\-/ 2 - номинальный владелец
1. Вид участия в уставном (складочном) капитале
_владение долей в уставном капитале организации__________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения об организации, в которой участвует декларант
Наименование организации _Общество с ограниченной ответственностью_______
_"Ирус"__________________________________________________________________
Регистрационный номер _1046216002374_____________________________________
_________________________________________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _6234015274______________
_________________________________________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _390037, Рязанская область,____
_город Рязань, ул. Ленина, д. 5__________________________________________
3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале
Доля участия, % _100____________
Количество акций (если применимо) _______________________________________
Номинальная стоимость акций (если применимо) ____________________________
_________________________________________________________________________
Иные сведения (если применимо) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ ______25.09.2015________
(подпись) (дата)
Стр. _____006______
Фамилия _Иванов________________________________________ И. _А.__ О. _Я.__
Лист В. Сведения об иных ценных бумагах
/-\
Владелец |1| 1 - декларант
\-/ 2 - номинальный владелец
1. Наименование ценной бумаги
_Простой вексель_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги
Наименование организации _ТОВ "Сумський вуглик"__________________________
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер _37431052__________________________________________
_________________________________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) _374310545772___________________
_________________________________________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _62403, Украина, Харьковская___
_область, Харьковский район, поселок городского типа Бабаи, улица Карла__
_Маркса, 3_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги
Количество _1____________________________________________________________
Номинальная стоимость _12 541 400 грн.___________________________________
Иные сведения (если применимо) _вексель N 168271, дата составления -_____
_13.02.2012______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ ______25.09.2015_______
(подпись) (дата)
Стр. _____007_______
Фамилия _________________Иванов________________________ И. _А.__ О. _Я.__
Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой
контролируемой иностранной компанией
1. Наименование организации
_ТОВ "Союз Лига"_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения об организации
Регистрационный номер _31511249__________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) _315112496881___________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _03115, Украина, город Киев,___
_ул. Михаила Котельникова, 37а оф. 1_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией
_Косвенное участие, доля участия 32 %, ИО-00001 в уведомлении об участии_
в иностранных организациях, представленном в налоговый орган - код 6234__
30.06.2015 Петровым Я.Т._________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ ______25.09.2015________
(подпись) (дата)
Стр. _____008_______
Фамилия __________________Иванов_______________________ И. _А.__ О. _Я.__
Лист Ж. Сведения об открытом счете (вкладе) в банке, расположенном за
пределами Российской Федерации
1. Реквизиты банка
Наименование банка _ЗАТ "Терра Банк"_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
CODE (SWIFT) или БИК _306801_____________________________________________
Адрес места нахождения банка _04053, Украина, Киев, ул. Глибочицька, 40у/
_04053, Україна, Київ, вул. Глибочицька, 40у_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада) _2600301304411______________________________________
Дата открытия счета (вклада) __2__.__10__.__2013___
Наименование договора _-_________________________________________________
Реквизиты договора N _465/41 от 2.10.2013________________________________
___2____ _октября__ __2013__
(день) (месяц) (год)
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ ______25.09.2015______
(подпись) (дата)
Стр. ____009______
Фамилия_Иванов_________________________________________ И.__А.__ О.__Я.__
Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца
счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем
1. Реквизиты банка
Наименование банка _ОАО "Сбербанк России"________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
CODE (SWIFT) или БИК _044525225__________________________________________
Адрес места нахождения банка _390000, Рязанская область, Рязань,_________
_ул. Пожалостина, д. 1___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада) _40702810822330000111_______________________________
Дата открытия счета (вклада) _08__.__11__._2012__
Наименование договора ________Договор обслуживания банковского счета_____
Реквизиты договора N _____________________54_____________________________
___08___ _ноября__ __2012___
(день) (месяц) (год)
3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем
_Прямое участие, доля участия - 100 %____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ ______25.09.2015_______
(подпись) (дата)
Стр. _____010_______
Фамилия____________________Иванов_______________________ И.__А.__ О._Я.__
Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении
которого декларант признается бенефициарным владельцем
/-\
Владелец счета |1| 1 - юридическое лицо
\-/ 2 - физическое лицо
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации ___Общество с ограниченной ответственностью_____
_"Ирус"__________________________________________________________________
Регистрационный номер ________________1046216002374______________________
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) ___________6234015274___________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _390037, Рязанская область,____
_город Рязань, ул. Ленина, д. 5__________________________________________
2. Сведения о физическом лице
Фамилия ________________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Наименование страны гражданства (подданства) ____________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность*
Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________
Серия____________________________ Номер _________________________________
Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________ Дата выдачи ______.______.________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ ______25.09.2015______
(подпись) (дата)
______________________________
* В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты
заполняются, если это применимо.
Стр. ______011______
Фамилия __________________Иванов_______________________ И. _А.__ О. _Я.__
Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в
произвольной форме)
_Земельный участок, сведения о котором указаны в листе А настоящей_______
_декларации, приобретен за счет средств, полученных мною в порядке_______
_наследства (свидетельство о праве на наследство по Закону МО-4 N 45155,_
_наследственное дело N 164745).__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ ______25.09.2015______
(подпись) (дата)
Пример заполнения Специальной декларации
Подготовлено экспертами компании "Гарант", октябрь 2015 г.
Актуальный текст документа