Пример заполнения Специальной декларации (подготовлено экспертами компании "Гарант", октябрь 2015 г.)

Пример заполнения Специальной декларации
(подготовлено экспертами компании "Гарант")


Утв. Федеральным законом
от 8 июня 2015 г. N 140-ФЗ


ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word


                                                                 Стр. 001

                        Специальная декларация

____________________МРИ ФНС РФ N 2 по Рязанской области__________________
_________________________________________________________________________
  (Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

Сведения о декларанте(1)

Фамилия     Иванов_______________________________________________________
Имя         Аркадий______________________________________________________
Отчество(2) Яковлевич____________________________________________________
ИНН(3)      623401425110_________________________________________________

Данная декларация составлена на _11_ страницах с приложением документов и
(или) их копий на _20_ листах
Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись _________________________________________ Дата _25_._09_.__2015__

Сведения о представлении декларации  (заполняется  работником  налогового
органа)

Настоящая декларация представлена на ________ страницах   с   приложением
документов или их копий на _____ листах

Дата представления декларации _____._____._____

Зарегистрирована за N _________________

______________________________________________    _______________________
    (фамилия, имя, отчество)                           (подпись)

______________________________
     (1) Дополнительные   сведения   о   физическом   лице   (декларанте)
заполняются на странице 002.
     (2) Отчество указывается при наличии  (относится  ко   всем   листам
документа).
     (3) Заполняется  в   отношении  физических  лиц,  имеющих  документ,
подтверждающий присвоение ИНН  (свидетельство  о  постановке  на  учет  в
налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации),  и
использующих ИНН наряду с персональными данными.

                                        Стр. 002

Фамилия_Иванов_________________________________________ И.__А.__ О.__Я.__

1. Сведения о декларанте - физическом лице

Дата рождения __19__.__11__._1860_

Место рождения _РФ, г. Рязань____________________________________________
_________________________________________________________________________

Гражданство       /-\      1 - гражданин Российской Федерации
                  |1|      2 - иностранный гражданин
                  \-/      3 - лицо без гражданства

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина
_________________________________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
иностранного гражданина _________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность(1)

Вид документа, удостоверяющего личность, _паспорт________________________

Серия _________61 09________________     Номер _________451274___________

Наименование органа, выдавшего документ, _Советский РОВД города Рязани___
_________________________________________________________________________

__________________________________ Дата выдачи __08__.___09__.__2008__

2. Адрес места жительства (места пребывания)  на  территории   Российской
Федерации
                                                /-\
_390037, Рязанская область, г. Рязань,________  |1|  1 - место жительства
                                                \-/  2 - место пребывания
_ул. Бирюзова, д. 5, кв. 16______________________________________________

3. Адрес места жительства в стране  постоянного  проживания  иностранного
гражданина (лица без гражданства)
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    _______25.09.2015_______
                     (подпись)                  (дата)

______________________________

     (1)  В   случае   заполнения   иностранным   гражданином   реквизиты
заполняются, если это применимо.

                                        Стр. ______003______

Фамилия_Иванов_________________________________________ И.__А.__ О.__Я.__

                  Лист А. Сведения о недвижимом имуществе

              /-\
Собственник   |1|  1 - декларант
              \-/  2 - номинальный владелец

1. Наименование недвижимого имущества
_Земельный участок_______________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество

Регистрационный номер _51500.502.442_____________________________________
_________________________________________________________________________

Доля в собственности _100%_______________________________________________
_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения недвижимого имущества_8230, Болгария, град Несебър
_Община Несебър, област Бургас___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо) _Нотариален Акт  на  недвижим имот, N 54,_
_том II, рег. N 41121, дело N 124/2011___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    _____25.09.2015______
                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. _____004_______

Фамилия_Иванов________________________________________ И.__А.__ О.__Я.__

                Лист А1. Сведения о транспортном средстве

              /-\
Собственник   |1|  1 - декларант
              \-/  2 - номинальный владелец

Сведения, идентифицирующие транспортное средство

Наименование транспортного средства _Легковой автомобиль Mercedes-Benz___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Регистрационный номер _WDD2040411PO42445_________________________________
_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _390037, Рязанская область, г. Рязань, ул. Бирюзова,___
_д. 5, кв. 16____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо) _Паспорт транспортного средства___________
_62 УТ 243401____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015________
                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. _____005_______

Фамилия_Иванов________________________________________ И.__А.__ О.__Я.__

       Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале
                               организации

              /-\
Владелец      |1|  1 - декларант
              \-/  2 - номинальный владелец

1. Вид участия в уставном (складочном) капитале
_владение долей в уставном капитале организации__________________________
_________________________________________________________________________

2. Сведения об организации, в которой участвует декларант

Наименование организации _Общество с ограниченной ответственностью_______
_"Ирус"__________________________________________________________________

Регистрационный номер _1046216002374_____________________________________
_________________________________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _6234015274______________
_________________________________________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _390037, Рязанская область,____
_город Рязань, ул. Ленина, д. 5__________________________________________

3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале

Доля участия, % _100____________

Количество акций (если применимо) _______________________________________

Номинальная стоимость акций (если применимо) ____________________________
_________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015________
                     (подпись)                  (дата)


                                        Стр. _____006______

Фамилия_Иванов_________________________________________ И.__А.__ О._Я.__

                  Лист В. Сведения об иных ценных бумагах

              /-\
Владелец      |1|  1 - декларант
              \-/  2 - номинальный владелец

1. Наименование ценной бумаги
_Простой вексель_________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги

Наименование организации _ТОВ "Сумський вуглик"__________________________
_________________________________________________________________________

Регистрационный номер _37431052__________________________________________
_________________________________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) _374310545772___________________
_________________________________________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _62403, Украина, Харьковская___
_область, Харьковский район, поселок городского типа Бабаи, улица Карла__
_Маркса, 3_______________________________________________________________

3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги

Количество _1____________________________________________________________

Номинальная стоимость _12 541 400 грн.___________________________________

Иные сведения (если применимо) _вексель N 168271, дата составления -_____
_13.02.2012______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015_______
                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. _____007_______

Фамилия__________________Иванов________________________ И.__А.__ О._Я.___

        Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой
                  контролируемой иностранной компанией

1. Наименование организации
_ТОВ "Союз Лига"_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Сведения об организации

Регистрационный номер _31511249__________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) _315112496881___________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _03115, Украина, город Киев,___
_ул. Михаила Котельникова, 37а оф. 1_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией
Косвенное участие, доля участия 32 %, ИО-00001 в уведомлении об участии в
иностранных организациях, представленном в налоговый орган - код 6234____
30.06.2015 Петровым Я.Т._________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015________
                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. _____008_______

Фамилия___________________Иванов_______________________ И.__А.__ О.__Я.__

  Лист Ж. Сведения об открытом счете (вкладе) в банке, расположенном за
                     пределами Российской Федерации

1. Реквизиты банка

Наименование банка _ЗАТ "Терра Банк"_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК _306801_____________________________________________

Адрес места нахождения банка _04053, Украина, Киев, ул. Глибочицька, 40у/
_04053, Україна, Київ, вул. Глибочицька, 40у_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада) _2600301304411______________________________________

Дата открытия счета (вклада) __2__.__10__.__2013___

Наименование договора _-_________________________________________________

Реквизиты договора N _465/41 от 2.10.2013________________________________
                   ___2____ _октября__ __2013__
                    (день)   (месяц)    (год)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015______
                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. ____009______

Фамилия_Иванов_________________________________________ И.__А.__ О.__Я.__

  Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца
      счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

1. Реквизиты банка

Наименование банка _ОАО "Сбербанк России"________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК _044525225__________________________________________

Адрес места нахождения банка _390000, Рязанская область, Рязань,_________
_ул. Пожалостина, д. 1___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада) _40702810822330000111_______________________________

Дата открытия счета (вклада) _08__.__11__._2012__

Наименование договора ________Договор обслуживания банковского счета_____

Реквизиты договора N _____________________54_____________________________
                   ___08___ _ноября__ __2012___
                    (день)   (месяц)    (год)

3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем
_Прямое участие, доля участия - 100 %____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015_______
                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. _____010_______

Фамилия____________________Иванов_______________________ И.__А.__ О._Я.__

    Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении
         которого декларант признается бенефициарным владельцем

                /-\
Владелец счета  |1|  1 - юридическое лицо
                \-/  2 - физическое лицо

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации ___Общество с ограниченной ответственностью_____
_"Ирус"__________________________________________________________________

Регистрационный номер ________________1046216002374______________________

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) ___________6234015274___________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _390037, Рязанская область,____
_город Рязань, ул. Ленина, д. 5__________________________________________

2. Сведения о физическом лице

Фамилия  ________________________________________________________________

Имя      ________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Наименование страны гражданства (подданства) ____________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность(1)

Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

Серия____________________________ Номер _________________________________

Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________
_________________________________________________________________________

_____________________________________ Дата выдачи  ______.______.________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015______
                     (подпись)                  (дата)

______________________________

     (1)  В   случае   заполнения   иностранным   гражданином   реквизиты
заполняются, если это применимо.

                                        Стр. ______011______

Фамилия___________________Иванов_______________________ И.__А.__ О.__Я.__

       Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в
                          произвольной форме)
_Земельный участок, сведения о котором указаны в листе А настоящей_______

_декларации, приобретен за счет средств, полученных мною в порядке_______

_наследства (свидетельство о праве на наследство по Закону МО-4 N 45155,_

_наследственное дело N 164745).__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015______
                     (подпись)                  (дата)


Пример заполнения Специальной декларации


Подготовлено экспертами компании "Гарант", октябрь 2015 г.