Пример заполнения Специальной декларации (представлялась с 1 июля 2015 года по 30 июня 2016 года) (подготовлено экспертами компании "Гарант", октябрь 2015 г.)

Пример заполнения Специальной декларации
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. Федеральным законом
от 8 июня 2015 г. N 140-ФЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                 Стр. 001

                        Специальная декларация

____________________МРИ ФНС РФ N 2 по Рязанской области__________________

_________________________________________________________________________

  (наименование налогового органа, в который представляется декларация)

Сведения о декларанте*

Фамилия     Иванов_______________________________________________________

Имя         Аркадий______________________________________________________

Отчество**  Яковлевич____________________________________________________

ИНН***      623401425110_________________________________________________

Данная декларация составлена на _11_ страницах с приложением документов и

(или) их копий на _20_ листах

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись _________________________________________ Дата _25_._09_.__2015__

Сведения о представлении декларации  (заполняется  работником  налогового

органа)

Настоящая декларация представлена на ________ страницах   с   приложением

документов или их копий на _____ листах

Дата представления декларации _____._____._____

Зарегистрирована за N _________________

______________________________________________    _______________________

    (фамилия, имя, отчество)                           (подпись)

______________________________

     *   Дополнительные   сведения   о   физическом   лице   (декларанте)

заполняются на странице 002.

     **  Отчество указывается при наличии  (относится  ко   всем   листам

документа).

     *** Заполняется  в   отношении  физических  лиц,  имеющих  документ,

подтверждающий присвоение ИНН  (свидетельство  о  постановке  на  учет  в

налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации),  и

использующих ИНН наряду с персональными данными.

                                        Стр. 002

Фамилия _Иванов________________________________________ И. _А.__ О. _Я.__

1. Сведения о декларанте - физическом лице

Дата рождения __19__.__11__._1860_

Место рождения _РФ, г. Рязань____________________________________________

_________________________________________________________________________

Гражданство       /-\      1 - гражданин Российской Федерации

                  |1|      2 - иностранный гражданин

                  \-/      3 - лицо без гражданства

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

_________________________________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для

иностранного гражданина _________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность*

Вид документа, удостоверяющего личность  _паспорт________________________

Серия _________61 09________________     Номер _________451274___________

Наименование органа, выдавшего документ  _Советский РОВД города Рязани___

_________________________________________________________________________

__________________________________ Дата выдачи __08__.___09__.__2008__

2. Адрес места жительства (места пребывания)  на  территории   Российской

Федерации

                                                /-\

_390037, Рязанская область, г. Рязань,________  |1|  1 - место жительства

                                                \-/  2 - место пребывания

_ул. Бирюзова, д. 5, кв. 16______________________________________________

3. Адрес места жительства в стране  постоянного  проживания  иностранного

гражданина (лица без гражданства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    _______25.09.2015_______

                     (подпись)                  (дата)

______________________________

     *   В   случае   заполнения   иностранным   гражданином    реквизиты

заполняются, если это применимо.

                                        Стр. ______003______

Фамилия _Иванов________________________________________ И. _А.__ О. _Я.__

                  Лист А. Сведения о недвижимом имуществе

              /-\

Собственник   |1|  1 - декларант

              \-/  2 - номинальный владелец

1. Наименование недвижимого имущества

_Земельный участок_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество

Регистрационный номер _51500.502.442_____________________________________

_________________________________________________________________________

Доля в собственности _100%_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения недвижимого имущества_8230, Болгария, град Несебър

_Община Несебър, област Бургас___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо) _Нотариален Акт  на  недвижим имот, N 54,_

_том II, рег. N 41121, дело N 124/2011___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    _____25.09.2015______

                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. _____004_______

Фамилия _Иванов_______________________________________ И. _А.__ О. _Я.__

                Лист А1. Сведения о транспортном средстве

              /-\

Собственник   |1|  1 - декларант

              \-/  2 - номинальный владелец

Сведения, идентифицирующие транспортное средство

Наименование транспортного средства _Легковой автомобиль Mercedes-Benz___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер _WDD2040411PO42445_________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _390037, Рязанская область, г. Рязань, ул. Бирюзова,___

_д. 5, кв. 16____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо) _Паспорт транспортного средства___________

_62 УТ 243401____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015________

                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. _____005_______

Фамилия _Иванов_______________________________________ И. _А.__ О. _Я.__

       Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале

                               организации

              /-\

Владелец      |1|  1 - декларант

              \-/  2 - номинальный владелец

1. Вид участия в уставном (складочном) капитале

_владение долей в уставном капитале организации__________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения об организации, в которой участвует декларант

Наименование организации _Общество с ограниченной ответственностью_______

_"Ирус"__________________________________________________________________

Регистрационный номер _1046216002374_____________________________________

_________________________________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _6234015274______________

_________________________________________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _390037, Рязанская область,____

_город Рязань, ул. Ленина, д. 5__________________________________________

3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале

Доля участия, % _100____________

Количество акций (если применимо) _______________________________________

Номинальная стоимость акций (если применимо) ____________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015________

                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. _____006______

Фамилия _Иванов________________________________________ И. _А.__ О. _Я.__

                  Лист В. Сведения об иных ценных бумагах

              /-\

Владелец      |1|  1 - декларант

              \-/  2 - номинальный владелец

1. Наименование ценной бумаги

_Простой вексель_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги

Наименование организации _ТОВ "Сумський вуглик"__________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер _37431052__________________________________________

_________________________________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется) _374310545772___________________

_________________________________________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _62403, Украина, Харьковская___

_область, Харьковский район, поселок городского типа Бабаи, улица Карла__

_Маркса, 3_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги

Количество _1____________________________________________________________

Номинальная стоимость _12 541 400 грн.___________________________________

Иные сведения (если применимо) _вексель N 168271, дата составления -_____

_13.02.2012______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015_______

                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. _____007_______

Фамилия _________________Иванов________________________ И. _А.__ О. _Я.__

        Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой

                  контролируемой иностранной компанией

1. Наименование организации

_ТОВ "Союз Лига"_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения об организации

Регистрационный номер _31511249__________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется) _315112496881___________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _03115, Украина, город Киев,___

_ул. Михаила Котельникова, 37а оф. 1_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией

_Косвенное участие, доля участия 32 %, ИО-00001 в уведомлении об участии_

в иностранных организациях, представленном в налоговый орган - код 6234__

30.06.2015 Петровым Я.Т._________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015________

                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. _____008_______

Фамилия __________________Иванов_______________________ И. _А.__ О. _Я.__

  Лист Ж. Сведения об открытом счете (вкладе) в банке, расположенном за

                     пределами Российской Федерации

1. Реквизиты банка

Наименование банка _ЗАТ "Терра Банк"_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК _306801_____________________________________________

Адрес места нахождения банка _04053, Украина, Киев, ул. Глибочицька, 40у/

_04053, Україна, Київ, вул. Глибочицька, 40у_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада) _2600301304411______________________________________

Дата открытия счета (вклада) __2__.__10__.__2013___

Наименование договора _-_________________________________________________

Реквизиты договора N _465/41 от 2.10.2013________________________________

                   ___2____ _октября__ __2013__

                    (день)   (месяц)    (год)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015______

                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. ____009______

Фамилия_Иванов_________________________________________ И.__А.__ О.__Я.__

  Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца

      счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

1. Реквизиты банка

Наименование банка _ОАО "Сбербанк России"________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК _044525225__________________________________________

Адрес места нахождения банка _390000, Рязанская область, Рязань,_________

_ул. Пожалостина, д. 1___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада) _40702810822330000111_______________________________

Дата открытия счета (вклада) _08__.__11__._2012__

Наименование договора ________Договор обслуживания банковского счета_____

Реквизиты договора N _____________________54_____________________________

                   ___08___ _ноября__ __2012___

                    (день)   (месяц)    (год)

3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем

_Прямое участие, доля участия - 100 %____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015_______

                     (подпись)                  (дата)

                                        Стр. _____010_______

Фамилия____________________Иванов_______________________ И.__А.__ О._Я.__

    Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении

         которого декларант признается бенефициарным владельцем

                /-\

Владелец счета  |1|  1 - юридическое лицо

                \-/  2 - физическое лицо

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации ___Общество с ограниченной ответственностью_____

_"Ирус"__________________________________________________________________

Регистрационный номер ________________1046216002374______________________

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется) ___________6234015274___________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _390037, Рязанская область,____

_город Рязань, ул. Ленина, д. 5__________________________________________

2. Сведения о физическом лице

Фамилия  ________________________________________________________________

Имя      ________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Наименование страны гражданства (подданства) ____________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность*

Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

Серия____________________________ Номер _________________________________

Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________ Дата выдачи  ______.______.________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015______

                     (подпись)                  (дата)

______________________________

     *  В   случае   заполнения   иностранным    гражданином    реквизиты

заполняются, если это применимо.

                                        Стр. ______011______

Фамилия __________________Иванов_______________________ И. _А.__ О. _Я.__

       Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в

                          произвольной форме)

_Земельный участок, сведения о котором указаны в листе А настоящей_______

_декларации, приобретен за счет средств, полученных мною в порядке_______

_наследства (свидетельство о праве на наследство по Закону МО-4 N 45155,_

_наследственное дело N 164745).__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

            _________________________    ______25.09.2015______

                     (подпись)                  (дата)