Пример заполнения Заявления о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (Форма по КНД 1112526) (подготовлено экспертами компании "Гарант", июль 2019 г.)

Пример заполнения Заявления о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Направлено письмом Федеральной налоговой службы
от 10 ноября 2016 г. N БС-4-11/21262@

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                     Форма по КНД 1112526

                                 В _____МРИ ФНС РФ N 3 по г. Рязани______

                                      (наименование налогового органа)

                                 ___________________-____________________

                                 от ____Лапушкиной Виктории Сергеевны____

                                    (фамилия, имя, отчество(1) полностью)

                                 ___________________-____________________

                                 ИНН(1) ___________62304015274___________

                                 Документ, удостоверяющий личность(2):

                                 _61 09 524144, Октябрьским РОВД_________

                                    (серия и номер, кем и когда выдан)

                                 _г. Рязани, 10.10.2009__________________

                                 _______________24.01.1982_______________

                                              (дата рождения)

                                  Адрес места жительства/регистрации:

                                 _390007, г. Рязань, ул. Свободы, д. 401,

                                 _кв. 11_________________________________

                                 Контактный

                                 телефон:     _8_ (4912) ____55-55-11____

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком 

    социального налогового вычета либо подтверждении факта получения 

     налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового 

         вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 

                   Налогового кодекса Российской Федерации

     В соответствии  с  подпунктами 2, 4  пункта 1 статьи 213 и пунктом 2

статьи 213.1  Налогового  кодекса  Российской  Федерации прошу выдать мне

справку о подтверждении факта:

1) неполучения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом

4 пункта 1 статьи 219  Налогового  кодекса  Российской Федерации, в части

уплаченных мною взносов по договору(3)

негосударственного пенсионного обеспечения  от 07.11.2013 N 125-525-4124,

          (вид договора)                        (дата)        (номер)

заключенному с _7707072411/772501001, НПФ Сбербанка______________________

                         (ИНН/КПП, наименование организации)

_________________________________________________________________________

в пользу _Лапушкина Сергея Викторовича, отец_____________________________

                   (фамилия, имя, отчество(1) застрахованного лица,

                                 степень родства(4))

2) получения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4

пункта 1 статьи 219  Налогового  кодекса  Российской  Федерации,  в части

уплаченных мною  взносов по договору(3)

_________________-________________ от ______-_______ N ________-________,

          (вид договора)                 (дата)             (номер)

заключенному с ____________________________-_____________________________

                         (ИНН/КПП, наименование организации)

_____________________________________-___________________________________

в пользу _______________________________-________________________________

                 (фамилия, имя, отчество(1) застрахованного лица,

                                 степень родства(4))

в сумме(5) ______________________________-_______________________________

                              (цифрами и прописью)

_________________________-___________________________ рублей ___-___ коп.

Социальный  налоговый  вычет  в  части  уплаченных  взносов по указанному

договору мне предоставлялся за __-__ год (годы) ____________-____________

                                                (наименование налогового

                                                          органа)

____________________________________-____________________________________

Справка требуется для представления налоговому агенту ___________________

                                                   (ИНН/КПП, наименование

                                                         организации)

_7707072411/772501001 НПФ Сбербанка______________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы(6):

     1._Копия договора N 125-525-4124 с НПФ Сбербанка____________________

     2._Выписка НПФ с индивидуального лицевого счета Лапушкина Сергея____

_Викторовича за 2016 год_________________________________________________

     3._Копии платежных поручений об уплате взносов в НПФ Сбербанка______

     4._Свидетельство о рождении Лапушкиной Виктории Сергеевны___________

     5.__________________________________________________________________

"30" ноября 2016 г.            _________ / _Лапушкина Виктория Сергеевна_

       дата                      подпись        фамилия, имя, отчество(1)

_____________________________

     (1) ИНН и отчество указываются при наличии

     (2) В случае изменения данных указываются также данные до изменений

     (3) Указывается  вид  договора  "добровольного  страхования  жизни",

"добровольного    пенсионного    страхования"   или   "негосударственного

пенсионного обеспечения"

     (4) Степень    родства    указывается    в    случае      заключения

налогоплательщиком договора в пользу членов семьи и близких родственников

     (5) Заполняется в случае получения социального налогового вычета

     (6) Указываются   только  необходимые  в  каждом  конкретном  случае

документы