Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 23 - ФСС РФ) (подготовлено экспертами компании "Гарант", декабрь 2016 г.)

Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации
(подготовлено экспертами компании "Гарант")


Утв. приказом Фонда социального страхования РФ
от 17 ноября 2016 г. N 457


ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word


Форма 23 - ФСС РФ


                         Руководителю _ГУ РРО ФСС РФ Кудряшову___________
                         _Игорю Ивановичу________________________________
                        (должность руководителя (заместителя руководителя)
                           территориального органа страховщика, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации


Страхователь _Акционерное общество "Лазурь"______________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,
     имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                         физического лица)

>>>>>>>>>>>

регистрационный номер

в территориальном органе страховщика


_________6204029885_________,

код подчиненности

____________62001___________,

ИНН

_________6230458785_________,

КПП

_________623001001__________,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) /адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица




город Рязань, ул. Свободы, д. 101,

в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее - страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации следующих размерах:


>>>>>>>>

Наименование показателя

Сумма (в рублях и копейках)

Страховые взносы

1578.55

Пени


Штрафы



путем перечисления денежных средств на счет страхователя


N _40702810500000007585______ в банке _ООО "МКБ ИМ. С. ЖИВАГО" Г. РЯЗАНЬ_
                                            (полное наименование банка)
ИНН _6227003906_____ КПП _623401001_____ корр/счет _30101810700000000744_
БИК _046126744____________________ ОКТМО _61701000_______________________
N лицевого счета *_____________________________ КБК _____________________

_________________________________________________________________________
                   (наименование финансового органа)

>>>>>>>>>>>>>>

Директор




Туманов В.Л.


8 910 6058575

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)**


(подпись)


(Ф.И.О.)


(контактный телефон)


>>>>>>>>>>>>>>

Главный бухгалтер***




Федорова О.Б.


8 920 9578521



(подпись)


(Ф.И.О.)


(контактный телефон)


от ___________21.01.2017___________
                (дата)

Место печати (при наличии)

страхователя


Законный или уполномоченный
представитель страхователя ______________ __________________ ____________
                              (подпись)        (Ф.И.О.)         (дата)

Наименование    и    реквизиты   документа,   удостоверяющего    личность
представителя страхователя ______________________________________________
Наименование   и   реквизиты   документа,   подтверждающего    полномочия
представителя страхователя ______________________________________________

_____________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения)

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.


Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 23 - ФСС РФ)


Подготовлено экспертами компании "Гарант", декабрь 2016 г.