Примерная форма акта о нахождении работника на рабочем месте в состоянии опьянения (с отказом от прохождения медицинского освидетельствования) (подготовлено экспертами компании "Гарант")

Акт о нахождении работника на рабочем месте в состоянии опьянения
(с отказом от прохождения медицинского освидетельствования)

>>

[место составления акта]

[число, месяц, год]

Время составления акта [час. мин.]

Мною [должность, Ф. И. О. руководителя отдела кадров] в присутствии: [должность, Ф. И. О. сотрудников] составлен настоящий акт о нижеследующем:

[Число, месяц, год] [должность, Ф. И. О. работника] находился на рабочем месте в состоянии [алкогольного, наркотического или токсического] опьянения, на что указывали следующие признаки: [запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, нарушение координации движений, неустойчивость, шатающаяся походка, ускоренная речь, быстрая смена ассоциаций и поверхностность суждений, снижение критики к своему поведению и высказываниям и др.].

По поводу своего состояния [Ф. И. О. сотрудника] пояснил следующее: [в произвольной форме изложить его объяснения].

От прохождения медицинского освидетельствования работник отказался.

Достоверность сведений, указанных в настоящем акте, подтверждаем:

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

С настоящим актом работник ознакомлен, от подписания отказался.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

ГАРАНТ:

Примечание. В случае отказа сотрудника, появившегося на работе в состоянии опьянения, от подписания акта после отметки об этом составители акта расписываются еще раз.