В [наименование налогового органа]
адрес: [вписать нужное]
от: [Ф. И. О. полностью]
адрес регистрации: [вписать нужное]
паспорт [серия, номер, дата и место выдачи]
ИНН: [значение]
Заявление
в налоговый орган о возврате излишне удержанной налоговым агентом суммы налога на доходы физических лиц
Прошу в соответствии со статьями 78, 231 Налогового кодекса Российской Федерации возвратить мне излишне удержанную из моего дохода за [указать период] и перечисленную в бюджетную систему Российской Федерации [наименование организации - налогового агента] сумму налога на доходы физических лиц в размере [цифрами и прописью] рублей.
Основание для возврата: [вписать нужное].
Возврат прошу произвести на мой банковский счет по следующим реквизитам: [вписать нужное].
Излишне удержанная сумма налога на доходы физических лиц не может быть возращена [наименование организации - налогового агента] в связи с его отсутствием.
Приложение:
1) налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц.
[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма заявления в налоговый орган о возврате излишне удержанной налоговым агентом суммы налога на доходы физических лиц
Разработана: Компания "Гарант", март 2013 г.