Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 4 марта 2021 г. N 06АП-311/21 по делу N А16-375/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 6 июля 2021 г. N Ф03-2330/21 настоящее постановление отменено

г. Хабаровск

04 марта 2021 г.

А16-375/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 25 февраля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 04 марта 2021 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей Жолондзь Ж.В., Усенко Ж.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Коковенко Д.С.

при участии в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование": Ноздров Михаил Васильевич, представитель по доверенности от 02.11.2020 N 35/20

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория "Премьер"

на решение от 10.12.2020

по делу N А16-375/2020

Арбитражного суда Еврейской автономной области

по иску общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория "Премьер" (ОГРН 1177901000474, ИНН 7901548645)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100)

о взыскании 1 141 093 45 руб.

третьи лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (ОГРН 1027900513585, ИНН 7900000662)

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория "Премьер" (далее - ООО МЛ "Премьер", медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ООО "Капитал МС", страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании основного долга 1 141 093, 45 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 39 от 29.12.2018.

Определением суда от 01.09.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее - Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Еврейской автономной области от 10.12.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, считая его незаконным и необоснованным, истец обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой. Указывает на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, а также неправильное применение норм материального права.

Заявитель привел доводы об оказании застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой по смыслу статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не может служить основанием для отказа в оплате страховой медицинской организацией. Необходимые документы по оказанию медицинских услуг переданы ответчику, возражений по документам не поступало.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2021 апелляционная жалоба принята к производству, дело назначено к судебному разбирательству на 25.02.2021 в 11 часов 20 минут, информация об этом размещена публично на официальном сайте суда в сети интернет.

ООО "Капитал МС" в направленном отзыве, просило отказать в удовлетворении жалобы, поскольку в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" является страховой медицинской организацией, которая не является страховщиком по отношению к истцу как медицинской организации и не может осуществлять обязанности страховщика по отношению к нему.

Ответчик выполняет отдельные полномочия страховщика на основании заключенных договоров и в указанных пределах. Нормативные документы системы обязательного медицинского страхования предусматривают оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. В рамках заключенного договора N 39 от 29.12.2018 и установленных объемов оказания истцом медицинской помощи, ответчик произвел оплату в полном объеме.

Истец не обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с ходатайством увеличить ему объемы на 2019 год. Ответчик не получал дополнительных целевых средств из Территориального фонда ОМС для опалы истцу.

Фонд в отзыве на жалобу просил отказать в ее удовлетворении, привел доводы о том, что возможность предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда возможно на основании части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" только в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Из представленных медицинскими организациями ЕАО за 4 кв. 2019 года сведений об оказанной медицинской помощи, а также тарифов на лабораторные исследования следует, что количество застрахованных уменьшается, структура застрахованных неизменна, тарифы в течение года не менялись.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции посредством онлайн-заседания представитель ООО "Капитал МС" просил отказать в удовлетворении жалобы, дав пояснения по существу спора.

ООО МЛ "Премьер", Фонд явку представителей в заседание не обеспечили, что не препятствует проведению заседания.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Как следует из материалов дела и установлено судом 29.12.2018 между ООО МЛ "Премьер" (медицинская организация) и ООО "Капитал МС" (страховая медицинская организация) заключен договор N 39 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям которого медицинская организация приняла обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 3.1 и 3.3 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи: во II и III квартале года - не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца следующего за отчетным.

Страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от организации (пункт 4.5 договора).

Пунктами 5.1, 5.2 договора предусмотрено, что медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

На основании пункта 5.5 договора медицинская организация обязана направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев.

Согласно приложению N 2 решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС ЕАО N 22 от 13.12.2019 годовые плановые объемы финансирования средств Территориальной программы ОМС для ООО МЛ "Премьер" определены в размере 8 273 988 руб.

По состоянию на 24.12.2019 ООО "Капитал МС" выплатило ООО МЛ "Премьер" на основании предоставленных реестрам счетов за период январь-ноябрь 2019 года в пределах объемов медицинской помощи, установленных по Территориальной программе ОМС на 2019 год в размере 8 201 429 руб., что соответствует пункту 4.1 договора.

Так же 26.12.2019 ООО МЛ "Премьер" дополнительно направило ООО "Капитал МС" для оплаты реестр счетов и счет N 114 за декабрь 2019 года на общую сумму 1 213 653, 07 руб.

В ходе проведения медико-экономического контроля счетов и реестров счетов медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы ОМС ЕАО согласно акту N 459 от 09.01.2020 ООО "Капитал МС" приняло к оплате 57 055, 12 руб.

Оставшаяся сумма 1 141 093, 45 руб. оплачена не была по указанным в переписке мотивам в связи с превышением объемов медицинской помощи, пределы которой утверждены Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, и условий договора.

Направленная претензия от 18.12.2019 N 49, с требованием в срок до 20.01.2020 оплатить долг, оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, выслушав пояснения представителя ответчика, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), а также нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский кодекс, ГК РФ) о возмездном оказании услуг.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

На основании части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи.

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В силу положений частей 6, 7 статьи 38, части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС, Правила N 158н) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача (пункт 139 Правил ОМС).

Таким образом, распределение объемов медицинской помощи носит не носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы.

Как установлено судом, финансирование медицинской организации производилось страховой медицинской организацией целевыми средствами ОМС, полученными от Фонда в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2019 год.

Объем средств согласован в программе и выплачен истцу по договору.

Согласно пункту 121 Правил ОМС в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Услуги, оказанные сверх установленных объемов, утвержденных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут быть оплачены только по решению Комиссии по разработке по разработке территориальной программы ОМС.

Ссылаясь на недостаток средств, истец не представил доказательств обращения в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС и руководителю Фонда по вопросу увеличения объемов оплаты оказания медицинской помощи, с обоснованием причин на основании Закона N 326-ФЗ в связи с повышенной заболеваемостью или увеличением тарифов.

Фонд в своих пояснениях также указывает на отсутствие оснований для увеличения объемов на основании части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ.

В данном случае, ответчик не является собственником средств ОМС.

В связи с обращением истца, а также иных медицинских организаций с претензиями оплатить задолженность по причине превышения объемов медицинской помощи, которые распределены Комиссией по разработке по разработке территориальной программы ОМС, ответчик направил письмо от 24.12.2019 N 661 директору Территориального фонда ОМС ЕАО по вопросу возможности перераспределения средств при оплате реестров за декабрь 2019 года.

Доказательств того, что запрошенные средства были выплачены ответчику по решению Фонда для расчетов с медицинскими организациями, в материалы дела не представлены.

Доводы истца о том, что он не мог отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ) проверены и отклонены по следующим основаниям.

Истец непосредственно не занимается оказанием застрахованным лицам неотложной медицинской помощи. Как указывают стороны, истец по обращениям граждан оказывает услуги лабораторного исследования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

В приложении 8 к Порядку содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). К таким основаниям относятся, в частности, нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.3.2 Раздела 5 Перечня оснований).

На основании пункта 148 Правил ОМС санкция за нарушение предусмотренное пунктом 5.3.2 Раздела 5 Перечня оснований представляет полный отказ оплату услуг.

По делу установлено, что в рамках исполнения договора и проведения медико-экономического контроля на основании части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по установлению соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи ответчиком установлено нарушение по коду 5.3.2, а именно, предъявление к оплате сверх распределенного объема, установленного решением Комиссии по разработке по разработке территориальной программы ОМС на сумму 1 141 093, 45 руб.

О данном нарушении ответчик сообщил истцу и указал в качеств основания к отказе в оплате.

Кроме того, ссылаясь на фактическое оказание услуг истец в нарушение правил статьи 9, 65 АПК РФ не представил в материалы дела по запросу суда первой инстанции первичные документы, подтверждающие фактический объем оказанных медицинских услуг.

Исходя из установленных обстоятельств, вывод суда первой инстанции об отказе в удовлетворении требований, соответствует подлежащим применению нормам материального права.

В ходе повторной оценки имеющихся доказательств, с учетом доводов заявителя жалобы и установления всех юридически значимых обстоятельств, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Судебные расходы по госпошлине в силу статьи 110 АПК РФ относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 10.12.2020 по делу N А16-375/2020 Арбитражного суда Еврейской автономной области оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.В. Иноземцев

Судьи

Ж.В. Жолондзь Ж.А. Усенко