Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230"

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144
"О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230"


В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011 N 25, ст. 3529) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614; "Российская газета", N 20, 02.02.2011) согласно приложению к настоящему приказу.


Председатель

А.В. Юрин


Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г.

Регистрационный N 22523


Приложение
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 144


Изменения,
вносимые в порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230


1. Абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции:

"Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".

2. В пункте 19 заменить слова "приложение 2" на "приложение 3".

3. В пункте 24 заменить слова "в подпункте е) пункта 25" на слова "в подпункте д) пункта 25".

4. Из пункта 25 исключить подпункт б).

5. Абзац первый пункта 30 изложить в следующей редакции:

"Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".

6. В абзаце первом пункта 37 после слов "оформляется экспертное заключение" добавить слова "(приложение 11 к настоящему Порядку)".

7. Пункт 43 изложить в следующей редакции:

"Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов".

8. Пункт 49 изложить в следующей редакции:

"Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

9. Пункт 69 изложить в следующей редакции:

"За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, содержащего:

а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);

б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);

в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);

г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

10. В пункт 75 добавить вторым абзацем:

"Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования".

11. Подпункт г) пункта 83 изложить в следующей редакции:

"при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи".

12. В приложении 1 предложение "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи*" заменить на "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования".

Исключить столбец "Принято к оплате" второй таблицы.

13. В приложении 2 исключить подпункт 2.2.

14. Название приложения 3 изложить в следующей редакции:

"Акт медико-экономической экспертизы страхового случая";

после слов "Не подлежит оплате (сумма, код дефекта / нарушения" добавить "штраф (сумма, код дефекта / нарушения)"".

15. В приложении 4 пункт 1 изложить в следующей редакции:

"Количество проверенной медицинской документации - (медицинских карт амбулаторного / стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)"; после слов "всего не подлежит оплате сумма ___ руб." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "специалист-эксперт" добавить "экономист страховой медицинской организации".

16. В приложении 5 строку "Место работы" считать продолжением строки, заканчивающейся словами "N полиса обязательного медицинского страхования"; слова "Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)" заменить на "Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы"; после слов "готовится на основании экспертного заключения" предложение "Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи" исключить; после слов "Выявленные дефекты медицинской помощи" добавить слова "/ нарушения при оказании медицинской помощи"; перед словами "По итогам проверки..." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "С актом экспертизы ознакомлен" слова "Подпись главного врача" заменить на "Подпись руководителя медицинской организации".

Исключить приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)".

17. Приложение 6 изложить в редакции согласно приложения 1 к настоящим изменениям.

18. В приложении 7 слова "в соответствии с приложением 10" заменить на "в соответствии с приложением 8"; пункт 5 дополнить абзацем:

"Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере _______ руб".

19. Приложение 9 изложить в редакции согласно приложения 4 к настоящим изменениям.

20. В приложениях 2 и 3 после слов "Реестр актов медико-экономического контроля", "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая", и в приложениях 5-7 "Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)", "Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)", "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи" добавить "N ___ от _________________ г.".

21. Дополнить Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 приложениями 10 и 11 в следующей редакции:

а) "Акт медико-экономической экспертизы (сводный)" приложением 10 (приложение 2 к настоящим изменениям).

б) "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)" приложением 11 (приложение 3 к настоящим изменениям).


Приложение 1
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230


                                   Акт
            экспертизы качества медицинской помощи (плановой)
                    N ____ от ____________________ г.

 в ______________________________________________________________________
                (название медицинской организации, адрес)

 в соответствии с договором от __________ N ___
 Организация, проводившая проверку: _____________________________________

 Ф.И.О. эксперта качества медицинской
 помощи (или идентификационный номер): __________________________________
 Проверяемый период: с ________________ по ___________________
 Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ________________

 Выявленные  дефекты  медицинской  помощи  /   нарушения   при   оказании
 медицинской помощи (в  соответствии  с  Перечнем  оснований  для  отказа
 (уменьшения) оплаты медицинской  помощи  -  Приложение  8  к  настоящему
 Порядку):

N п/п

N полиса обязательного медицинского страхования

Вид, N медицинской документации

Код дефекта медицинской помощи / нарушения

Подлежит неоплате / уменьшению оплаты

Размер штрафа,

руб.

% от стоимости

Сумма, руб.









 Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ___________________
 Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи /  нарушения  при
 оказании медицинской помощи: ___________________________
 Подлежат неоплате / уменьшению оплаты _____ случаев на сумму ______ руб.
 Штраф по _____ случаям на сумму _________ руб.
 Выводы:
 ________________________________________________________________________
 Рекомендации:
 ________________________________________________________________________

 Эксперт качества медицинской помощи: ___________________________________
 Специалист-эксперт:_____________________________________________________
 Руководитель СМО: ___________________ Руководитель МО:__________________
                     подпись, Ф.И.О.,                   подпись, Ф.И.О.,
                     дата подписания                    дата подписания

Приложение 2
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230


                                   Акт
                медико-экономической экспертизы (сводный)
                 N ____ от ___________________________ г.

 Наименование проверяющей организации ___________________________________
 Наименование медицинской организации ___________________________________
 Ф.И.О. специалиста-эксперта ____________________________________________
 Проверяемый период с "___" ___________ 201_ по "___" _______ 201_ г.
 Дата проведения экспертизы с "___" _______ 201_ по "___" _______ 201_ г.
 Дата счета:

N п/п

N

полиса ОМС

Источник информации (н-р, номер медицинской карты амб. / стац. больного)

Даты обращения

Код МКБ

Оплачено за медицинские услуги

Код дефекта медицинской помощи / нарушения

Размер взаиморасчета

Служебная отметка

начало

конец

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10









































Всего


-


-


 ИТОГО:
 Всего проверено случаев______.
 Признаны содержащими дефекты / нарушения ___ случаев на сумму __ рублей,
 Не предъявлено для медико-экономической экспертизы ________.
 Специалист-эксперт __________________________________________
                        подпись, Ф.И.О., дата подписания
 Руководитель медицинской организации ___________________________________
                                        подпись, Ф.И.О., дата подписания

Приложение 3
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230


                          Экспертное заключение
              (протокол оценки качества медицинской помощи)

 Наименование проверяющей организации ___________________________________
 Медицинская карта (амбул. / стац.) больного N ____, лечащий врач _______
 N полиса обязательного медицинского страхования ____________ Пол _______
 Дата рождения ________________
 Адрес застрахованного лица _____________________________________________

 Наименование медицинской организации ___________________________________
 Счет N __________ от "____" ___________________ 201_ г.
 Длительность лечения (к/дни) всего _______ Стоимость всего ______ руб.
 отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;
 отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;
 отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______.

 Эксперт качества медицинской помощи ____________________________________
 Дата  проведения   экспертизы   качества   медицинской     помощи: "___"
 ___________ 201_ г.

 Поступление: экстренное, плановое.
 Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение,  смерть,
 самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
 ________________________________________________________________________
 Операция _________________________, дата "__" _______________ 201_ г.
 Диагноз клинический заключительный:
 основной _______________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 осложнение _____________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 сопутствующий __________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Диагноз патологоанатомический:
 основной _______________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 осложнение _____________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 сопутствующий __________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование,  лабораторные  и
 инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
 основной _______________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 осложнение _____________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 сопутствующий __________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в  т.ч.  родовспоможение,  медикаментозное,
 прочие виды и способы лечения)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления,  длительности  лечения,
 перевод, содержание рекомендаций)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 Представитель медицинской организации:
_____________________________ ____________________________________________
         (должность)              подпись, Ф.И.О., дата подписания

 Эксперт качества медицинской помощи: ____________________________________
                                        подпись, Ф.И.О., дата подписания
 М.П.

Приложение 4
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230


Рекомендуемый образец


 От __________________________________________
      (наименование медицинской организации)

                                Претензия

     В __________________________________________________________________
                        (территориальный фонд ОМС)
 Считаю  необоснованной  сумму  взаиморасчета,   определенную   страховой
 медицинской
 организацией ____________________________________________________
                            (наименование СМО)
 согласно акт(а, -ов) МЭЭ / ЭКМП  N _____  от  ________________   201_ г.
 специалиста-эксперта / эксперта качества медицинской помощи
 _____________________________,
         (Ф.И.О.)
 по следующим причинам:
 1. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________
 Сумма взаиморасчета ___________________________
 Обоснование несогласия _________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 2.
 3.

 Итого   считаю   необоснованной   сумму   взаиморасчета    по    _______
 застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму ______________ рублей.

 Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля  качества
 медицинской помощи на___лист(е, -ах);
             2) _________________________________________________________
             3)__________________________________________________________

 Руководитель
 медицинской организации ________________________________________
                            (подпись, Ф.И.О.)
 "___" _________________ 201_ г.
 М.П.

Скорректирован порядок контроля за объемами, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи по ОМС.

Так, число ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи определяется планом проверок страховщиками медицинских организаций. Он согласовывается с ТФОМС.

Отменено проведение целевой экспертизы качества медпомощи для его подтверждения по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе. Предварительные результаты экспертизы качества медпомощи обсуждаются с лечащим врачом и руководством медорганизации, если она проходила очно. Установлены формы заключения, составляемого по результатам экспертизы качества медпомощи, и сводного акта медико-экономической экспертизы.

ТФОМС может проводить повторные медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медпомощи (реэкспертизы). Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется числом поводов для них (но не менее 10% от количества всех экспертиз за соответствующий период времени, причем минимум 30% из них должны составлять реэкспертизы качества медпомощи). В течение календарного года реэкспертизе подвергаются все страховщики в сфере ОМС по случаям оказания медпомощи во всех медорганизациях (пропорционально числу предъявленных к оплате счетов).

Штраф на медорганизацию за несвоевременное или некачественное оказание, а также неоказание медпомощи налагается на основании предписания. Приведены требования к его оформлению.

Медорганизация вправе обжаловать в ТФОМС решение страховщика по результатам контроля. ТФОМС проводит реэкспертизу. Установлено, что решение по ее результатам направляется страховщику и медорганизации.

Скорректированы формы документов, составляемых по результатам контрольных мероприятий.


Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230"


Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г.

Регистрационный N 22523


Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования


Текст приказа опубликован в "Российской газете" от 21 декабря 2011 г. N 287


Актуальный текст документа