Приложение N 1. Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес (Форма по КНД 1152011)

Информация об изменениях:

Приказом ФНС России от 17 апреля 2017 г. N ММВ-7-3/315@ в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

О форме налоговой декларации, представляемой за январь 2012 г., см. информацию ФНС России от 15 февраля 2012 г. и письмо ФНС России от 6 марта 2012 г. N АС-4-3/3672@

О представлении налоговой декларации по налогу на игорный бизнес см. письмо ФНС России от 14 февраля 2012 г. N ЕД-4-3/2313@

См. данную форму в редакторе Adobe Reader (рекомендована ФНС России)

 

Приложение N 1
(с изменениями от 14 ноября 2013 г., 17 апреля 2017 г.)

 

Форма налоговой декларации по налогу на игорный бизнес

 

/-\             /-\        /-----------------------\
\-/  штрих-код  \-/    ИНН | | | | | | | | | | | | |
     0210 7011             \-----------------------/
                           /-----------------\      /-----\
                       КПП | | | | | | | | | | Стр. |0|0|1|
                           \-----------------/      \-----/

Форма по КНД 1152011

 

Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес

 

                    /-----\                         /---\                /-------\
Номер корректировки | | | |  Налоговый период (код) | | |   Отчетный год | | | | |
                    \-----/                         \---/                \-------/
                                           /-------\                     /-----\
     Представляется в налоговый орган (код)| | | | | по месту учета (код)| | | |
                                           \-------/                     \-----/
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                               (налогоплательщик)
                                                            /---\ /---\ /---\
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД | | |.| | |.| | |
                                                            \---/ \---/ \---/
Форма реорганизации /-\ ИНН/КПП реорганизованной /-------------------\ /-----------------\
(ликвидация)(код)   | |         организации      | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
                    \-/                          \-------------------/ \-----------------/
                           /---------------------------------------\
Номер контактного телефона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                           \---------------------------------------/
   /-----\                                                                      /-----\
На | | | | страницах    с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | | листах
   \-----/                                                                      \-----/
--------------------------------------------------------------------------------------------------
       Достоверность и полноту сведений,         |    Заполняется работником налогового органа
  указанных в настоящей декларации, подтверждаю: |
                                                 |      Сведения о представлении декларации
       /-\ 1 - налогоплательщик,                 |                                      /---\
       | | 2 - представитель налогоплательщика   | Данная декларация представлена (код) | | |
       \-/                                       |                                      \---/
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    /-----\
\---------------------------------------/        | на | | | |       страницах
/---------------------------------------\        |    \-----/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |               с приложением   /-----\
/---------------------------------------\        |подтверждающих документов      | | | | листах
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |               или их копий на \-----/
\---------------------------------------/        |
  (фамилия, имя, отчество* полностью)            |
/---------------------------------------\        |Дата представления /---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |декларации         | | |.| | |.| | | | |
\---------------------------------------/        |                   \---/ \---/ \-------/
/---------------------------------------\        |                 /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |Зарегистрирована | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/        |  за N           \-------------------------/
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |_________________________   ____________________
\---------------------------------------/        |  Фамилия, И.О.*                 Подпись
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
(наименование организации - представителя        |
          налогоплательщика)                     |
                  /---\ /---\ /-------\          |
Подпись_____ Дата | | |.| | |.| | | | |          |
                  \---/ \---/ \-------/          |
        МП (при наличии печати)                  |
                                                 |
          Наименование документа,                |
   подтверждающего полномочия представителя      |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
/---------------------------------------\        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
\---------------------------------------/        |
                                                 |
* - отчество при наличии

 

/-\                                                                                            /-\
\-/                                                                                            \-/