• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Форма "Расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения" (форма - 4 ФСС)

ГАРАНТ:

Приказом Минтруда России от 19 марта 2013 г. N 107н утверждена форма расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС), применяющаяся, начиная с I полугодия 2013 г.

Согласно письму ФСС РФ от 14 декабря 2012 г. N 15-03-11/04-16684 расчет за 2012 год представляется по форме, утвержденной настоящим приказом

О представлении расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам за 9 месяцев 2012 г. по данной форме см. информацию ФСС РФ от 3 октября 2012 г.

О рекомендуемой дополнительной таблице 10 к форме 4-ФСС см. письмо ФСС РФ от 2 октября 2012 г. N 15-03-11/07-12612

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 марта 2012 г. N 216н

 

Форма-4 ФСС

 

Представляется не позднее 15-го числа календарного месяца,
следующего за отчетным периодом, в территориальный орган
Фонда социального страхования Российской Федерации
                       /-------------------\ /-------------------\            /-----\
Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |       стр. | | | |
страхователя           \-------------------/ \-------------------/            \-----/

 

                       /---------\
Код подчиненности      | | | | | |
                       \---------/

 

Расчет
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения

 

                    /-----\                            /---\ /---\                   /-------\
Номер корректировки | | | |      Отчетный период (код) | | |/| | |   Календарный год | | | | |
                    \-----/                            \---/ \---/                   \-------/
(000 - исходная, 001 и т.д.-     (03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; Прекращение   /-\
номер корректировки)              12 - год/01, 02 и т.д. - при обращении     деятельности  | |
                                  за выделением необходимых средств на                     \-/
                                  выплату страхового обеспечения)

 

 

                                                                           /---------------------\
                                                              Код по ОКАТО | | | | | | | | | | | |
                                                                           \---------------------/
                /-----------------------\                                  /---\ /---\ /---\
            ИНН | | | | | | | | | | | | |                     Код по ОКВЭД | | |.| | |.| | |
                \-----------------------/                                  \---/ \---/ \---/
                /-----------------\
            КПП | | | | | | | | | |
                \-----------------/
                /-----------------------------\
ОГРН (ОГРНИП)   | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-----------------------------/
Номер контакт-  /-----------------------------\
ного телефона   | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-----------------------------/
              /-----------\                                                   /-----\ /---\ /---\
              |           | Адрес регистрации               Шифр страхователя | | | |/| | |/| | |
              \-----------/                                                   \-----/ \---/ \---/
              /----------------------------------------------------------------------------------\
              |                                                                                  |
              \----------------------------------------------------------------------------------/
              /----------------------------------------------------------------------------------\
              |                                                                                  |
              \----------------------------------------------------------------------------------/
              /----------------------------------------------------------------------------------\
              |                                                                                  |
              \----------------------------------------------------------------------------------/
              /----------------------------------------------------------------------------------\
              |                                                                                  |
              \----------------------------------------------------------------------------------/
              /----------------------------------------------------------------------------------\
              |                                                                                  |
              \----------------------------------------------------------------------------------/
              /------------\                    /--------------\                    /------------\
              |            |  корпус (строение) |              |     квартира (офис)|            |
              \------------/                    \--------------/                    \------------/

 

                         /-----------\                                       /-----\
Численность работников   | | | | | | |        Расчет представлен на          | | | | стр.
                         \-----------/                                       \-----/
                из них
                         /-----------\        с приложением подтверждающих   /-----\
               женщин    | | | | | | |        документов или их копий на     | | | | листах
                         \-----------/                                       \-----/
                         /-----------\
   работающих инвалидов  | | | | | | |
                         \-----------/
работающих, занятых на
работах с вредными и     /-----------\
(или) опасными производ- | | | | | | |
ственными факторами      \-----------/

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------
       Достоверность и полноту сведений,         |      Заполняется работником Фонда
   указанных в настоящем расчете, подтверждаю    |       Сведения о представлении расчета

 

                                                 |                                  /---\
    /-\  1 - страхователь                        | Данный расчет представлен (код)  | | |
    | |  2 - уполномоченный представитель        |                                  \---/
    \-/      страхователя                        |                                  /-----\
         3 - правопреемник                       | с приложением подтверждающих     | | | | листах
/-----------------------------------------------\| документов или их копий на       \-----/
|                                               ||
\-----------------------------------------------/|
 (Ф.И.О. руководителя организации, индивидуаль-  |
    ного предпринимателя, физического лица,      |
        представителя страхователя)              |
                                                 |
                       /---\ /---\ /-------\     |
Подпись_________  Дата | | |.| | |.| | | | |     |
                       \---/ \---/ \-------/     |
           МП                                    |
                                                 |                   /---\ /---\ /-------\
   Документ, подтверждающий полномочия           |Дата представления | | |.| | |.| | | | |
             представителя                       |расчета*           \---/ \---/ \-------/
/-----------------------------------------------\|
|                                               ||________________     ___________________
\-----------------------------------------------/|  (Ф.И.О.)              (Подпись)
                                                 |
______________________________

* Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки, зафиксированная транспортным (почтовым) сервером

 

                       /-------------------\ /-------------------\            /-----\
Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |       стр. | | | |
страхователя           \-------------------/ \-------------------/            \-----/

 

                       /---------\
Код подчиненности      | | | | | |
                       \---------/