• ДОКУМЕНТ

Приложение 5. Удостоверение о проверке знаний правил техники безопасности

Приложение 5

 

Первая страница

 

УДОСТОВЕРЕНИЕ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ
ПРАВИЛ ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

 

Вторая страница

 

                        КОНЦЕРН "ЭЛЕКТРОМОНТАЖ"
_________________________________________________________________________
                       (организация, предприятие)

 

УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________

 

Выдано __________________________________________________________________
                                  (ф.и.о.)
Специальность (должность) ____________________, разряд __________________

 

Председатель комиссии _______________

"____" ________________ 19___ г.

 

Первая страница вкладыша

 

Медицинское освидетельствование прошел:

 

N
п/п

Место проверки

Дата

Подпись

 

 

 

 

 

Вторая и третья страницы вкладыша

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ
ПРАВИЛ ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

 

Дата проверки

Номер протокола

Группа по электробезопасности*

Подпись председателя комиссии

 

 

 

 

 

______________________________

* Группа по электробезопасности устанавливается в соответствии с ПТЭ и ПТБ.

Четвертая и пятая страницы вкладыша

 

СВИДЕТЕЛЬСТВО
на право производства (руководства) специальных работ

 

Решением экзаменационной  комиссии после  дополнительного  обучения  (или  стажирования)  и  медицинского
освидетельствования тов. _________________________________________________ допущен к работам:

 

N
п/п

Допущен к работам

Дата стажирования

или обучения

Номер протокола

Подпись председателя

комиссии

Повторные проверки знаний

Дата

Подпись

Дата

Подпись

Дата

Подпись

1

Верхолазным

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Электроинструментом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Электросварочным

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Пороховым инструментом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Такелажным и стропальным

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

В действующих электроустановках напряжением:

а) до 1000 В

б) выше 1000 В

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

В электроустановках для испытания повышенным напряжением

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

С грузоподъемными механизмами, подконтрольными Госпроматомнадзору

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

На высоте

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.