Приложение N 4(3). Заявление члена семьи погибшего (умершего) гражданина, пребывавшего в добровольческом формировании, на получение единовременного пособия

Приложение N 4(3)
к Порядку (п. 14(2))

Рекомендуемый образец

                            Руководителю_________________________________

                                            (наименование организации)

                            от __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            ____________________________________________,

                            проживающего по адресу:______________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            паспорт серия________N_______________________

                            выдан________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи с гибелью  (смертью),  наступившей при   исполнении обязанностей по

контракту о пребывании в добровольческом формировании, моего(ей)

_________________________________________________________________________

       (указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

       (при наличии) погибшего (умершего) гражданина, пребывавшего

                     в добровольческом формировании)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                          (указывается наименование

_________________________________________________________________________

     отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                БИК банка, номер лицевого счета заявителя)

     Одновременно сообщаю, что у_________________________________________

                                     (фамилия, инициалы гражданина,

_________________________________________________________________________

                  пребывавшего в добровольческом формировании)

имеются другие члены семьи:______________________________________________

                                (указываются родственные отношения,

_________________________________________________________________________

        фамилии, имена, отчества (при наличии), адреса проживания,

                            даты рождения детей)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

"____"____________ ____г.

Подпись заявителя________________________________________

Подпись__________________________________________удостоверяю.

              (фамилия, инициалы заявителя)

М.П.

Должностное лицо воинской части

(организации Вооруженных Сил

Российской Федерации)         ___________________________________________

М.П.                               (подпись, инициал имени, фамилия)