Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 4(4). Справка об обстоятельствах гибели (смерти) гражданина, пребывавшего в добровольческом формировании

Информация об изменениях:

Порядок дополнен приложением 4(4) с 17 марта 2023 г. - Приказ Минобороны России от 17 февраля 2023 г. N 72

Приложение N 4(4)
к Порядку (п. 14(2))

 

Рекомендуемый образец

 

Угловой штамп воинской части
(организации Вооруженных Сил
Российской Федерации)

 

                           СПРАВКА N______________
               об обстоятельствах гибели (смерти) гражданина,
                пребывавшего в добровольческом формировании

 

"____"_______________ ____г.

 

     Сообщается, что____________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)
исполнявший   обязанности   по контракту   о пребывании в добровольческом
формировании от___________N____________ в войсковой части_______________,
относящейся   к Министерству   обороны Российской Федерации, погиб (умер)
"____"_______________ ____г.:
     1. Вследствие увечья  (ранения,   травмы, контузии) или заболевания,
полученных им  при  исполнении   обязанностей по контракту о пребывании в
добровольческом формировании:
_________________________________________________________________________
      (указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:
_________________________________________________________________________
       "увечье, полученное при исполнении обязанностей по контракту
_________________________________________________________________________
      о пребывании в добровольческом формировании" или "заболевание,
_________________________________________________________________________
     полученное при исполнении обязанностей по контракту о пребывании
                    в добровольческом формировании")

 

     2. При   исполнении   обязанностей   по   контракту   о пребывании в
добровольческом формировании, при обстоятельствах:
_________________________________________________________________________
  (указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели
_________________________________________________________________________
    (смерти) гражданина, материалами административного расследования,
_________________________________________________________________________
  расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными
_________________________________________________________________________
                          судебными решениями)
     Контракт  о   пребывании в добровольческом  формировании   прекращен
"____"_____________ ____г.
     По факту гибели (смерти)______________________________уголовное дело
                                   (фамилия, инициалы)
возбуждалось, не возбуждалось (нужное подчеркнуть).
     В личном деле ______________________________________________________
                          (фамилия, инициалы гражданина,
_________________________________________________________________________
                 пребывавшего в добровольческом формировании)
значатся члены семьи:
     супруг(а)__________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая)__________________________________________________________
                               (полный почтовый адрес)
     дети_______________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающие______________________________________________________________
                                (полный почтовый адрес)
     мать_______________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая______________________________________________________________
                             (полный почтовый адрес)
     отец_______________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий______________________________________________________________
                              (полный почтовый адрес)
     Имеются           иные   выгодоприобретатели    в  соответствии    с
пунктом 11 статьи 3 Федерального закона N 306-ФЗ:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Справка выдана по месту требования   для принятия решения  о выплате
единовременного пособия.

 

Должностное лицо воинской части
(организации Вооруженных Сил
Российской Федерации)                 ___________________________________
М.П.                                   (подпись, инициал имени, фамилия)