Приложение N 1. Форма N 107/у-НП "Рецептурный бланк"

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава России от 30 июня 2015 г. N 385н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
(с изменениями от 30 июня 2015 г.)

 

Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество

 

Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД
Российской Федерации                Медицинская документация
                                    Форма N 107/у-НП,
                                    утвержденная приказом
                                    Министерства здравоохранения
  штамп медицинской организации     Российской Федерации
                                    от________________N______

 

                               РЕЦЕПТ 

 

                                                /-------\   /-----------\
                                          Серия | | | | | N | | | | | | |
                                                \-------/   \-----------/
                                                 "___"____________20___г.
                                                  (дата выписки рецепта)

 

              (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

 

Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
Возраст__________________________________________________________________
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования______________
Номер медицинской карты _________________________________________________
Ф.И.О. врача
(фельдшера, акушерки)____________________________________________________
Rp:......................................................................
.........................................................................
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки)____________________________________________
                                                                  М.П.

 

Ф.И.О. и подпись уполномоченного
лица медицинской организации_____________________________________________
                                                                 М.П.

 

Отметка аптечной организации об отпуске__________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации__________________________
_________________________________________________________________________
                                                                 М.П.

 

Срок действия рецепта 15 дней