Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Приложение N 4
(с изменениями от 14 мая 2014 г.,
16 августа 2017 г., 18 февраля 2020 г.)

     Угловой штамп                          В адрес страховой организации

                                СПРАВКА

           об обстоятельствах наступления страхового случая

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                  (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____" _______________ _______ г.  погиб  (умер)   в  период  прохождения

военной службы (военных сборов).

Гибель (смерть) наступила: ______________________________________________

                            (указываются обстоятельства гибели (смерти) в

_________________________________________________________________________

            период прохождения военной службы, военных сборов)

_________________________________________________________________________

В личном деле, иных учетно-послужных документах _________________________

                                                  (фамилия, инициалы

                                                 застрахованного лица)

значатся:

супруг(а) ______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) ________________________________________________________;

                               (полный почтовый адрес)

дети: __________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающие ____________________________________________________________;

                              (полный почтовый адрес)

мать: __________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ____________________________________________________________;

                            (полный почтовый адрес)

отец: __________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий ____________________________________________________________;

                             (полный почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели: ______________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

      основание возникновения права на получение страховой суммы)

проживающие _____________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

Исключен из списков личного состава с "___" ___________ _____ г. приказом

от "___" ___________ _____ г. N ______.

     Справка выдана для принятия решения  о  выплате  страховой   суммы в

соответствии с Федеральным  законом  от  28  марта  1998 г.   N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные  сборы,  лиц  рядового  и  начальствующего

состава органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,  Государственной

противопожарной    службы,    сотрудников    учреждений     и     органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск  национальной  гвардии

Российской  Федерации,  сотрудников  органов  принудительного  исполнения

Российской Федерации".

____________________________________    _________     ___________________

(наименование должности руководителя    (подпись)     (инициалы, фамилия)

           (начальника)

М.П.

Начальник кадрового аппарата

____________________________      ___________     _____________________

                                   (подпись)       (инициалы, фамилия)