Приказ Федеральной службы государственной статистики от 11 марта 2013 г. N 93 "Об утверждении инструментария Выборочного наблюдения рациона питания населения" (утратил силу)

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Представляют:

Сроки представления

Форма N 1-питание

интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения

1 этап -

до 30 апреля 2013 г.

2 этап -

до 30 сентября 2013 г.

Приказ Росстата

об утверждении формы

от 11.03.13 N 93

- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу

единовременная

Код формы по ОКУД

Код субъекта РФ по ОКАТО

(1, 2 знаки)

Код населенного пункта по ОКАТО

(3-11 знаки)

Код муниципального образования по ОКТМО

(8 знаков)

1

2

3

4

1603309

I_I_I

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

I_I_I_I_I_I_I_I_I

Код типа населенного пункта

(городской - 1;

сельский - 2)

Номер участка переписи населения

(6 знаков)

Номер домохозяйства в пределах территории

(4 знака)

ЭТАП наблюдения

5

6

7

8

I_I

I_I_I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

I_I

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

Тип населенного пункта по численности населения (округлить соответствующий код)

Городское поселение, тыс. чел.

Сельское поселение, чел.

Менее 50,0

50,0-99,9

100,0-249,9

250,0-499,9

500,0-999,9

1 млн и более

До 200

201-

1000

1001-5000

Более 5000

9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

Дата проведения опроса

Время проведения опроса

Число

(2 знака)

Месяц

(2 знака)

Год

(4 знака)

начало

окончание

часов

минут

часов

минут

10

11

12

13

14

15

16

I_I_I

I_I_I

I_I_I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

17

Фамилия И.О. интервьюера __________________________

Номер интервьюера

I_I_I_I

РАЗДЕЛ 1. СОСТАВ ДОМОХОЗЯЙСТВА

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА

Имя, отчество

1.

пол

мужской - 1

женский - 2

2.

Число исполнившихся лет

ребенок до 1 года...0

лицо старше 99 лет...99

3.

Отношение родства/свойства к ответственному лицу

ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 16 ЛЕТ И СТАРШЕ

6.

Уровень образования

4.

Семейное положение

5.

ДЛЯ СОСТОЯЩИХ В БРАКЕ

(код 1 или 2 в вопросе 4)

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД СУПРУГА (СУПРУГИ)

01

[ответственное лицо]

l_l

l_l_l

0

0

l_l

l_l_l

l_l

02

l_l

l_l_l

l_l_l

l_l

l_l_l

l_l

03

l_l

l_l_l

l_l_l

l_l

l_l_l

l_l

04

l_l

l_l_l

l_l_l

l_l

l_l_l

l_l

05

l_l

l_l_l

l_l_l

l_l

l_l_l

l_l

06

l_l

l_l_l

l_l_l

l_l

l_l_l

l_l

07

l_l

l_l_l

l_l_l

l_l

l_l_l

l_l

08

l_l

l_l_l

l_l_l

l_l

l_l_l

l_l

09

l_l

l_l_l

l_l_l

l_l

l_l_l

l_l

10

l_l

l_l_l

l_l_l

l_l

l_l_l

l_l

КОДЫ К ВОПРОСУ 3

КОДЫ К ВОПРОСУ 4. ДЛЯ ЛИЦ 16 ЛЕТ И СТАРШЕ

КОДЫ К ВОПРОСУ 6. ДЛЯ ЛИЦ 14 ЛЕТ И СТАРШЕ

01 - жена/муж

02 - сын/дочь

03 - зять/невестка

04 - отец/мать

05 - родители жены/мужа

06 - брат/сестра

07 - внук/внучка

08 - племянник/ца

09 - другие родственники

10 - не родственники

1 - состоит в зарегистрированном браке

2 - состоит в незарегистрированном браке

3 - вдовец/вдова

4 - разведен(а)

5 - разошелся(лась)

6 - никогда не состоял(а) в браке

1 - послевузовское профессиональное

2 - высшее профессиональное (высшее)

3 - неполное высшее профессиональное

(незаконченное высшее)

4 - среднее профессиональное (среднее

специальное)

5 - начальное профессиональное (про-

фессионально-техническое)

6 - среднее (полное) общее

7 - основное общее (неполное среднее)

8 - начальное

9 - не имеет начального

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА

7.

Проживание в домохозяйстве

8.

Проживал ли в домохозяйстве на день опроса?

Да...

Нет...

9.

По какой причине временно отсутствует?

10.

Может ли дать информацию о самом себе?

Да...

Нет...

11.

Причина, по которой не может дать о себе информацию

ПО ЗАВЕРШЕНИИ ОПРОСА В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ УКАЖИТЕ

12.

Тип семейной единицы

13. Порядковый номер семейной единицы в домохозяйстве

01

[ответственное лицо]

l_l

l_l

l_l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

02

l_l

l_l

l_l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

03

l_l

l_l

l_l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

04

l_l

l_l

l_l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

05

l_l

l_l

l_l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

06

l_l

l_l

l_l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

07

l_l

l_l

l_l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

08

l_l

l_l

l_l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

09

l_l

l_l

l_l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

10

l_l

l_l

l_l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

КОДЫ К ВОПРОСУ 7

КОДЫ К ВОПРОСУ 9

КОДЫ К ВОПРОСУ 11

КОДЫ К ВОПРОСУ 12

1 - проживает постоянно

2 - регулярно отсутствует в связи с работой, учебой в другом населенном пункте

3 - отсутствует более 12 месяцев

4 - выбыл на 2 этапе наблюдения

01 - отъезд на заработки

02 - отъезд на учебу

03 - отъезд в командировку, в дальнее плавание, призыв на военно-учебный сбор

04 - отъезд на отдых (на дачу), по семейным и личным обстоятельствам

05 - госпитализация

06 - служба по призыву или контракту

07 - нахождение в местах предварительного заключения и др.

99 - ОТКАЗ ОТ УКАЗАНИЯ ПРИЧИНЫ

1 - по состоянию здоровья или в силу преклонного возраста (недееспособный)

2 - временное ухудшение состояния здоровья

3 - ребенок в возрасте до 14 лет

4 - отказ от участия в обследовании

5 - не могли застать дома

1 - одиночка

2 - одиночка с детьми до 18 лет

3 - супружеская пара

4 - супружеская пара с детьми до 18 лет

5 - ребенок до 18 лет, проживающий без родителей

6 - ребенок до 18 лет, не имеющий родителей

[ВПИШИТЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА]

l_l_l

[ТОЛЬКО ДЛЯ 1 ЭТАПА] РАЗДЕЛ 2. ИСТОЧНИКИ ПОСТУПЛЕНИЯ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ

1

По тем продуктам, которые я Вам перечислю, назовите, пожалуйста, основной источник их поступления в домохозяйство за последние три месяца. В среднем, сколько раз за это время Вы и члены Вашего домохозяйства их употребляли в сыром и приготовленном виде, включая блюда, приготовленные на их основе?

К1

КОД основного источника поступления

Ежедневно или несколько раз в неделю

Один раз в неделю

Несколько раз в месяц

Один раз в месяц или реже

1

Картофель

l_l

1

2

3

4

2

Овощи свежие

l_l

1

2

3

4

3

Салат, зелень

l_l

1

2

3

4

4

Овощные консервы

l_l

1

2

3

4

5

Фрукты свежие

l_l

1

2

3

4

6

Фруктовые консервы, варенье

l_l

1

2

3

4

7

Соки фруктовые (овощные)

l_l

1

2

3

4

8

Мясо (говядина, свинина, баранина)

l_l

1

2

3

4

9

Субпродукты

l_l

1

2

3

4

10

Колбаса, сосиски, консервы

l_l

1

2

3

4

11

Готовые мясные полуфабрикаты (готовые блюда)

l_l

1

2

3

4

12

Мясо птицы

l_l

1

2

3

4

13

Рыба свежая

l_l

1

2

3

4

14

Рыба соленая, копченая

l_l

1

2

3

4

15

Молоко

l_l

1

2

3

4

16

Масло сливочное

l_l

1

2

3

4

17

Творог и творожные продукты

l_l

1

2

3

4

18

Кисломолочные продукты

l_l

1

2

3

4

19

Яйца

l_l

1

2

3

4

20

Макаронные изделия

l_l

1

2

3

4

21

Мучные кондитерские изделия (пирожные, торты, печенье и т.п)

l_l

1

2

3

4

22

Шоколад и конфеты всех видов

l_l

1

2

3

4

КОДЫ К ВОПРОСУ 1

1

покупка (в магазине, на рынке и др.)

3

помощь родственников, знакомых и др.

2

собственное производство, переработка

4

не было поступлений

2

Какие из этих утверждений лучше описывают питание в Вашем домохозяйстве за последние 3 месяца?

3

Как Вы считаете, за последний год питание в Вашем домохозяйстве...

достаточно той еды, которую мы хотим есть

1

Улучшилось

1

достаточно еды, но не всегда той, которую мы хотим есть

2

Ухудшилось

2

иногда недостаточно еды

3

Осталось без изменений

3

часто недостаточно еды

4

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

4

Может ли Ваше домохозяйство позволить себе, если захочет, еду с мясом, птицей или рыбой через день?

5

Может ли Ваше домохозяйство позволить себе, если захочет, фрукты через день?

Да

1

Да

1

Нет

2

Нет

2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

6

Назовите, пожалуйста, основной источник воды, которым Вы пользуетесь в Вашем доме....

К2

6.1

6.2

6.3

для питьевой воды (в сыром или кипяченом виде)

для приготовления еды

для приготовления напитков (чай, кофе, компот, морс и др.)

водопроводный кран в доме

1

1

1

водопровод во дворе, на участке, на улице

2

2

2

артезианский колодец/скважина

3

3

3

колодец

4

4

4

родниковая вода

5

5

5

бутилированная вода

6

6

6

другой источник

7

7

7

Хорошее

1

Удовлетворительное

2

Плохое

3

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

Да

1

Нет

2

Да, всегда или практически всегда

1

Да, иногда

2

Нет

3

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

РАЗДЕЛ 3. РАСХОДЫ НА ПИТАНИЕ И ДОХОДЫ ДОМОХОЗЯЙСТВА

1

Укажите приблизительно, сколько составлял денежный доход Вашего домохозяйства В СРЕДНЕМ ЗА ОДИН МЕСЯЦ на протяжении последних трех месяцев?

[ОТМЕТЬТЕ ИНТЕРВАЛ, УКАЗАННЫЙ РЕСПОНДЕНТОМ]

К3

до 10,0 тыс. руб.

1

от 40,1 до 50,0 -"-

7

от 150,1 до 175,0 -"-

13

от 10,1 до 15,0 -"-

2

от 50,1 до 60,0 -"-

8

от 175,1 до 200,0 -"-

14

от 15,1 до 20,0 -"-

3

от 60,1 до 75,0 -"-

9

от 200,1 до 250,0 -"-

15

от 20,1 до 25,0 -"-

4

от 75,1 до 100,0 -"-

10

свыше 250,1 -"-

16

от 25,1 до 30,0 -"-

5

от 100,1 до 125,0 -"-

11

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

от 30,1 до 40,0 -"-

6

от 125,1 до 150,0 -"-

12

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

2

Укажите приблизительно, сколько примерно денег уходило в Вашем домохозяйстве на питание В СРЕДНЕМ ЗА ОДИН МЕСЯЦ на протяжении последних трех месяцев? Учитывайте здесь также расходы на покупку еды всеми членами домохозяйства (детьми и взрослыми) для питания вне дома.

[ОТМЕТЬТЕ ИНТЕРВАЛ, УКАЗАННЫЙ РЕСПОНДЕНТОМ]

К4

до 2,0 тыс. руб.

1

от 15,1 до 20,0 -"-

5

от 40,1 до 60,0 -"-

9

от 2,1 до 5,0 -"-

2

от 20,1 до 25,0 -"-

6

свыше 60,1 -"-

10

от 5,1 до 10,0 -"-

3

от 25,1 до 30,0 -"-

7

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

от 10,1 до 15,0 -"-

4

от 30,1 до 40,0 -"-

8

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

Денег не хватает даже на еду

1

На еду денег хватает, но покупать одежду и оплачивать жилищно-коммунальные услуги затруднительно

2

Денег хватает на еду и одежду, но не можем себе позволить покупать необходимые товары длительного пользования (телевизор, холодильник и т.п.)

3

Можем себе позволить покупать еду, одежду, товары длительного пользования, но не хватает денег на покупку автомобиля, квартиры, дачи

4

Средств достаточно, чтобы купить все, что считаем нужным

5

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Представляют:

Сроки представления

Форма N 2-питание

интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения

1 этап -

до 30 апреля 2013 г.

2 этап -

до 30 сентября 2013 г.

Приказ Росстата

об утверждении формы

от 11.03.13 N 93

- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу

единовременная

Код формы по ОКУД

Код субъекта РФ по ОКАТО

(1, 2 знаки)

Код населенного пункта по ОКАТО

(3-11 знаки)

Код муниципального образования по ОКТМО

(8 знаков)

1

2

3

4

1603310

I_I_I

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

I_I_I_I_I_I_I_I_I

Код типа населенного пункта

(городской - 1;

сельский - 2)

Номер участка переписи населения

(6 знаков)

Номер домохозяйства в пределах территории

(4 знака)

ЭТАП наблюдения

5

6

7

8

I_I

I_I_I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

I_I

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА

(2 знака)

ПОЛ члена домохозяйства

ДАТА РОЖДЕНИЯ члена домохозяйства

Число

(2 знака)

Месяц

(2 знака)

Год

(4 знака)

9

10

11

12

13

I_I_I

I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I_I_I

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

Дата проведения опроса

Время проведения опроса

Число

(2 знака)

Месяц

(2 знака)

Год

(4 знака)

начало

окончание

часов

минут

часов

минут

14

15

16

17

18

19

20

I_I_I

I_I_I

I_I_I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

21

Фамилия И.О. интервьюера __________________________

Номер интервьюера

I_I_I_I

Раздел 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1

Скажите, пожалуйста, каков был статус Вашей основной занятости на прошлой неделе?

УКАЗАТЬ ТОЛЬКО ОДИН КОД

Работающий по найму (по письменному договору или устной договоренности

1

Работающий на собственном предприятии, в собственном деле

2

Учащийся, студент

3

5

Неработающий и ищущий работу

4

На пенсии (неработающий пенсионер)

5

Занимающийся домашним хозяйством, уходом за детьми или другими лицами

6

Временно или длительно нетрудоспособный

7

Неработающий и не ищущий работу по другим причинам

8

__________________________________________________

__________________________________________________

Код вида экономической деятельности

I_I_I

__________________________________________________

__________________________________________________

Код профессии: (ОКЗ)

I_I_I_I_I

УКАЖИТЕ В ЧАСАХ

I_I_I

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

Общеобразовательное учреждение

1

Профессиональное училище, техническая школа

2

Техникум, колледж и т.п.

3

Институт, университет, академия

4

Аспирантура (ординатура, адъюнктура)

5

6

Образовательное учреждение, в котором Вы учитесь

7

По какой форме обучения Вы обучаетесь?

Государственное или муниципальное

1

Очная

1

Негосударственное (частной или иной формы собственности)

2

Очно-заочная (вечерняя)

2

Заочная

3

Экстернат

4

Да, постоянно

1

Да, иногда

2

Нет, не пользуюсь

3

Нет буфета или столовой по месту работы (учебы)

1

Качество питания в буфете/столовой плохое

2

Нахожусь на диете (на особом режиме питания)

3

Питаться в буфете, столовой дорого

4

Приношу еду из дома

5

Работа с разъездным характером, не имею возможности

6

Другая причина

7

10

Завтракаете ли Вы перед выходом на работу или учебу?

11

Сколько раз за последнюю неделю Вы завтракали?

Да, постоянно

1

I__I раз

Да, иногда

2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

Выхожу на работу (учебу) во второй половине дня

3

Нет, не завтракаю

4

Рабочим (учебным) днем

1

Выходным днем от работы (занятий)

2

[ТОЛЬКО ДЛЯ 1 ЭТАПА] Раздел 2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

1

Скажите, пожалуйста, как Вы сами оцениваете состояние своего здоровья?

2

Как Вы считаете, за последний год Ваше здоровье...?

Хорошее

1

Улучшилось

1

Удовлетворительное

2

Ухудшилось

2

Плохое

3

Осталось без изменений

3

Очень плохое

4

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

3

Установлена ли сейчас Вам инвалидность?

Да

Ребенок-инвалид

1

I группа

2

II группа

3

III группа

4

В процессе оформления

5

Нет

6

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

4

Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вас ...?

Да...1

Нет...2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

1

повышенное артериальное давление

1

2

-7

-9

2

принимали ли Вы в течение последних 2 недель какие-либо лекарства по поводу повышенного артериального давления?

1

2

-7

-9

3

диабет или повышенный сахар в крови

1

2 п. 5

-7 п. 5

-9 п. 5

4

принимаете ли Вы лекарства

1

2

-7

-9

5

высокий уровень холестерина в крови

1

2

-7

-9

5

Ставил ли Вам врач диагноз ...?

1

инфаркт миокарда

1

2 п. 3

-7 п. 3

-9 п. 3

2

УКАЖИТЕ ГОД (по последнему случаю)

I_I_I_I_I

-7

-9

3

инсульт (нарушение мозгового кровообращения)

1

2 п. 5

-7 п. 5

-9 п. 5

4

УКАЖИТЕ ГОД (по последнему случаю)

I_I_I_I_I

-7

-9

5

туберкулез

1

2

-7

-9

6

гепатит

1

2

-7

-9

7

остеопороз

1

2

-7

-9

8

низкий уровень гемоглобина или анемия

1

2

-7

-9

9

заболевание желудочно-кишечного тракта

1

2

-7

-9

6

Страдаете ли Вы аллергией на пищевые продукты

1

2

-7

-9

7

Были ли у Вас за последний год переломы длинных трубчатых костей рук или ног?

1

2

-7

-9

8

Какой у Вас рост?

9

Сколько Вы весите?

УКАЖИТЕ В СМ

I_I_I_I

УКАЖИТЕ В КГ

I_I_I_I

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

10

Как Вы считаете, Ваш вес тела...?

11

Как изменился Ваш вес за последние полгода?

Нормальный

1

Вы потеряли в весе

1

Недостаточный

2

Вы прибавили в весе

2

Избыточный

3

Вес не изменился

3

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

[ТОЛЬКО ДЛЯ 1 ЭТАПА] Раздел 3. РАЦИОН ПИТАНИЯ

1

Принимаете ли Вы ежедневно горячую пищу (не считая чая, кофе.....)?

Да, несколько раз в день

1

Да, один раз в день

2

Нет, не принимаю

3

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

2

Припомните, пожалуйста, за последние 12 месяцев:

посещали ли Вы ...?

2.1. Укажите, как часто

Один или несколько раз в неделю

Один или несколько раз в месяц

Один раз в несколько месяцев или реже

1

кафе, рестораны (где обслуживают официанты)

Да...1

Нет..2

1

2

3

2

предприятия быстрого обслуживания (такие как Макдоналдс, пиццерия и т.п.)

Да...1

Нет..2

1

2

3

3

покупали ли еду на улице, чтобы быстро перекусить (такие продукты как хот-дог, шаурма и т.п.)

Да...1

Нет..2

1

2

3

Да

1

7

Нет

2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

5

Как часто Вы едите ....?

К5

Ежедневно или несколько раз в неделю

Один раз в неделю

Несколько раз в месяц

Один раз в месяц или реже

Практические не употребляю

1

Хлеб

1

2

3

4

5

2

Крупы, рис, макаронные изделия, каши

1

2

3

4

5

3

Овощи свежие

1

2

3

4

5

4

Фрукты свежие

1

2

3

4

5

5

Соки фруктовые (овощные)

1

2

3

4

5

6

Мясо, мясо птицы (отварное, жареное, тушеное)

1

2

3

4

5

Мясные изделия

7

вареные (сосиски, колбаса)

1

2

3

4

5

8

копченые

1

2

3

4

5

9

Рыба (отварная, жареная, соленая, копченая)

1

2

3

4

5

10

Молоко и кисломолочные продукты

1

2

3

4

5

11

Масло сливочное

1

2

3

4

5

12

Спреды (маргарины)

1

2

3

4

5

13

Сыр

1

2

3

4

5

14

Творог и творожные продукты

1

2

3

4

5

15

Салатные заправки (майонез, растительное масло)

1

2

3

4

5

16

Торты, шоколад (вкл. конфеты)

1

2

3

4

5

17

Сладкие газированные напитки

1

2

3

4

5

18

Минеральная вода (газированная и негазированная)

1

2

3

4

5

19

Энергетические напитки, содержащие кофеин

1

2

3

4

5

20

Сухие продукты быстрого приготовления (каши, лапша, картофельное пюре и т.п.)

1

2

3

4

5

21

Картофельные чипсы, сухарики, крендельки

1

2

3

4

5

22

Орехи (любые)

1

2

3

4

5

23

Специальные продукты для питания спортсменов

1

2

3

4

5

6

Можете ли Вы сказать, что Вы всегда, время от времени, редко или никогда ...?

К6

Почти всегда

Время от времени

Редко

Никогда

Не применимая ситуация

1

Подсаливаете пищу, которую едите

1

2

3

4

5

2

Предпочитаете нежирную мясную пищу или едите рыбу или прицу вместо мяса

1

2

3

4

5

3

Потребляете нежирное молоко или молочные продукты

1

2

3

4

5

4

Используете низкокалорийную заправку для салата вместо обычной

1

2

3

4

5

5

Едите на десерт фрукты вместо высококалорийных кондитерских (мучных) изделий

1

2

3

4

5

ЛОЖЕК (кусочков сахара)

I_I

Не употребляю сахар

99

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

[ТОЛЬКО ДЛЯ 2 ЭТАПА] Раздел 4. ИНФОРМИРОВАННОСТЬ О ЗДОРОВОМ ПИТАНИИ

1

Из средств массовой информации (газеты, журналы)

1

2

Из специальных выпусков теле- (радио) передач, на специальных Интернет-сайтах

2

3

От лечащего врача, на специальных занятиях, лекциях, уроках, в центре здоровья

3

4

От родственников, знакомых

4

5

Из других источников

5

6

Специально не интересуюсь такой информацией (не имел возможности получить такую информацию)

6

2

Теперь я зачитаю некоторые утверждения. Скажите, с какими из этих утверждений Вы согласны, а с какими нет.

Согласны      1

Не согласны   2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

1

Пища сильно влияет на вероятность возникновения заболеваний, например, сердечно-сосудистых

1              2

-7

2

Потребление разнообразных видов еды каждый день дает все витамины и минералы, которые необходимы человеку

1              2

-7

3

Выбор правильного рациона питания зависит от знания, какие виды еды полезны, а какие нет

1              2

-7

4

Существует так много рекомендаций, касающихся здорового питания, что трудно понять, во что верить

1              2

-7

5

Некоторые люди рождены быть толстыми, а некоторые худыми, и человек мало, что может сделать, чтобы на это повлиять

1              2

-7

6

Продукты, которые я сейчас ем и пью, являются здоровыми, и нет необходимости менять рацион

1              2

-7

3

Скажите, пожалуйста, для Вас лично, очень важно, не очень или вообще не важно...?

К7

очень важно

довольно важно

не очень важно

совсем неважно

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

1

Использование поваренной соли (или натрия) в умеренных количествах

1

2

3

4

-7

2

Выбор рациона с пониженным содержанием жиров

1

2

3

4

-7

3

Выбор рациона с пониженным содержанием сахара

1

2

3

4

-7

4

Выбор рациона, включающего достаточное количество фруктов и овощей

1

2

3

4

-7

5

Выбор рациона с необходимым количеством клетчатки

1

2

3

4

-7

6

Употребление разнообразных видов еды

1

2

3

4

-7

7

Выбор рациона для похудения (или поддержания здорового веса)

1

2

3

4

-7

8

Выбор рациона с достаточным количеством хлеба, круп, риса и макаронных изделий

1

2

3

4

-7

9

Употреблять, как минимум, две порции молочных продуктов в день

1

2

3

4

-7

Да, всегда или почти всегда использую эту информацию

при выборе продуктов

1

Да, обращаю на нее внимание, но бывает сложно разобрать эту информацию (трудно увидеть)

2

Нет, чтение этикеток занимает много времени

3

Нет, не верю этой информации

4

Нет, не понимаю значения этой информации

5

Другое

6

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

Принимали ли в течение последнего года

Принимаете ли в настоящее время

Ежедневно или несколько раз в неделю

Нерегулярно (от случая к случаю)

1

поливитамины (мультивитамины)

Да...1

Нет..2

Да...1

Нет..2

1

2

2

другие витаминные или витаминно-минеральные комплексы (добавки)

Да...1

Нет..2

Да...1

Нет..2

1

2

3

полиненасыщенные жирные кислоты (жир из рыб, соевое (льняное) масло и др.)

Да...1

Нет..2

Да...1

Нет..2

1

2

4

пищевые волокна (диетическая клетчатка, отруби и др.)

Да...1

Нет..2

Да...1

Нет..2

1

2

5

другие биологически активные добавки к пище (БАДы) - фиточаи, травы или экстракты

Да...1

Нет..2

Да...1

Нет..2

1

2

6

Какую группу отдельных витаминов или минералов обычно Вы принимаете? Отметьте все.

К8

1

Витамин А

1

6

Кальций

6

2

Витамины группы В

2

7

Магний

7

3

Витамин С

3

8

Железо

8

4

Витамин D

4

9

Другое

9

5

Витамин Е

5

10

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

7

Курите ли Вы?

8

Употребляете ли Вы алкогольные напитки?

Не курю и не курил(а)

1

Да

1

Курил(а), но бросил(а)

2

Нет

2

Курю изредка

3

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

Курю ежедневно

4

9. Какие из спиртных напитков, Вы пили в течение последних 12-ти месяцев?

10. Как часто Вы употребляли спиртные напитки?

11. Сколько обычно выпивали за 1 раз

СЛЕДУЕТ УКАЗАТЬ КОЛИЧЕСТВО РАЗ ТОЛЬКО ПО ОДНОМУ НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩЕМУ ДЛЯ РЕСПОНДЕНТА ПЕРИОДУ

раз, в день

раз, в неделю

раз, в месяц

раз, в год

Мл

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

1

Пиво

Да...1

Нет..2

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I_I_I

-7

2

Сухое вино (шампанское, слабоалкогольные напитки)

Да...1

Нет..2

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I_I_I

-7

3

Крепленое вино

Да...1

Нет..2

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I_I_I

-7

4

Самогон

Да...1

Нет..2

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I_I_I

-7

5

Водка, коньяк и др. крепкие напитки

Да...1

Нет..2

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I_I_I

-7

Раздел 5. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

1

За последние 7 дней, сколько дней Вы занимались тяжелой физической деятельностью?

(например, копали, рубили или пилили дрова, переносили тяжести, занимались плотницким делом, строительными работами, работали в поле или занимались ремонтом сельскохозяйственной техники, а также плавали, бегали, занимались борьбой, аэробикой, тяжелой атлетикой, играли в баскетбол, теннис или в другой игровой вид спорта, быстрая езда на велосипеде)

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

I__I дней

-7

3

2

Сколько времени Вы обычно тратили на тяжелую физическую деятельность в один из этих дней?

I_I_I часов

I_I_I минут

-7

3

За последние 7 дней, сколько дней Вы занимались физической деятельностью средней тяжести?

(например, длительная ходьба, работа с длительным стоянием на ногах, малярные работы, обслуживание станков, слесарные работы, вождение с/х техники или автомобиля, уход за с/х животными, ремонт квартиры или дома, садовые работы, охота, такие виды спорта как волейбол)

I__I дней

-7

-5

4

Сколько времени Вы обычно тратили на физическую деятельность средней тяжести в один из этих дней?

I_I_I часов

I_I_I минут

-7

5

За последние 7 дней, сколько дней Вы были заняты делами по дому?

(например, обычной уборкой, стиркой, глажкой белья, приготовлением продуктов, мытьем посуды, уходом за детьми и др. работой, выполняемой на ногах)

I__I дней

-7

7

6

Сколько времени Вы обычно тратили на эту домашнюю работу в один из этих дней?

I_I_I часов

I_I_I минут

-7

7

За последние 7 дней, сколько дней Вы ходили пешком в течение, по крайней мере, 10 минут, включая работу и свободное время?

I__I дней

-7

8

Сколько времени Вы обычно тратили на ходьбу пешком в один из этих дней?

I_I_I часов

I_I_I минут

-7

9

За последние 7 дней, сколько времени В СРЕДНЕМ В БУДНИЙ ДЕНЬ:

1

Вы провели сидя (например, на работе, за учебой, за столом при приеме пищи, в гостях у друзей, за чтением или за телевизором сидя или лежа)

I_I_I часов

I_I_I минут

-7

2

Вы потратили на сон

I_I_I часов

I_I_I минут

-7

Раздел 6. СУТОЧНОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ

1

Скажите, пожалуйста, вчера Вы съели:

2

Связано ли Ваше вчерашнее питание...

Да...1 Нет..2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

Столько же, сколько обычно

1

1

С соблюдением специальной диеты или с рекомендациями врача

1......2

-7

-9

Меньше, чем обычно

2

2

С недомоганием, болезнью

1......2

-7

-9

Больше, чем обычно

3

3

С религиозными обычаями

1......2

-7

-9

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

4

С торжеством, праздниками

1......2

-7

-9

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

5

С усталостью, стрессом

1......2

-7

-9

6

С отсутствием времени

1......2

-7

-9

7

С отсутствием денег

1......2

-7

-9

8

С другими причинами

6

3

Сколько миллилитров простой питьевой воды вы вчера выпили?

4

Какой был основной источник этой простой питьевой воды?

Простая вода из-под крана

1

Миллилитров жидкости

I_I_I_I_I

Фильтрованная вода

2

Нисколько

1

Вода из бутылок

3

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

Другой источник

4

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

Время приема пищи

Место приема пищи

Наименование и состав продукта, блюда или напитка

Приготовление

Количество

гр (мл)

КОД заполняется в ТОГС

часов

минут

дома (в гостях)

предпр. общепита

школа и т.п.

рабочее место

другое

1

2

3

4

5

Домашнее

Недомашнее

1

2

3

4

5

6

7

8

9

01

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

02

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

03

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

04

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

05

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

06

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

07

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

08

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

09

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

10

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

11

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

12

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

13

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

14

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

15

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

16

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

17

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

18

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

19

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

20

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

21

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

22

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

23

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

24

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

25

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

26

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

27

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

28

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

29

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

30

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

31

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

32

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

33

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

34

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

35

I_I_I

I_I_I

1...2...3...4...5

1...2

I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

Раздел 7. [ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА]

1

У респондента есть обе ноги

1

2

У респондента есть обе руки

1

У респондента отсутствует частично или полностью одна нога

2

У респондента отсутствует частично или полностью одна рука

2

У респондента отсутствуют частично или полностью обе ноги

3

У респондента отсутствуют частично или полностью обе руки

3

3

Сразу ли респондент согласился принять участие в обследовании?

Да, сразу

1

Были небольшие колебания

2

Долго не соглашался

3

4

Какие слова, аргументы или доводы помогли Вам убедить респондента принять участие в обследовании?

ЗАПИШИТЕ:

_________________________________

_________________________________

5

Отметьте, присутствовал ли при проведении интервью, хотя бы некоторое время:

Кто-либо еще из членов домохозяйства

1

Другие люди, не члены домохозяйства

2

Никто не присутствовал

3

6

Оцените, каким было отношение респондента к интервью?

7

Оцените сообразительность респондента:

Дружеским и заинтересованным

1

Очень несообразительный

1

Не особенно заинтересованным

2

Нуждался в повторном чтении вопросов

2

Нетерпеливым и беспокойным

3

Сообразителен как большинство респондентов в возрасте

3

Неприязненным

4

Значительно сообразительнее, чем большинство респондентов в его возрасте

4

8

Отметьте, насколько открытым, по вашему мнению, был респондент во время интервью?

9

Отметьте, насколько, по Вашему мнению, надежна полученная информация?

Очень неохотно отвечал на вопросы

1

Полностью надежна

1

Неохотно отвечал на часть вопросов

2

Надежна по большинству вопросов

2

Был открыт, как и большинство

3

Надежна лишь по некоторым вопросам

3

Был более открыт, чем большинство респондентов

4

Ненадежная по большинству вопросов

4

Да

1

а

1

Нет

2

в

2

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Представляют:

Сроки представления

Форма N 3-питание

интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения

1 этап -

до 30 апреля 2013 г.

2 этап -

до 30 сентября 2013 г.

Приказ Росстата

об утверждении формы

от 11.03.13 N 93

- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу

единовременная

Код формы по ОКУД

Код субъекта РФ по ОКАТО

(1, 2 знаки)

Код населенного пункта по ОКАТО

(3-11 знаки)

Код муниципального образования по ОКТМО

(8 знаков)

1

2

3

4

1603311

I_I_I

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

I_I_I_I_I_I_I_I_I

Код типа населенного пункта

(городской - 1;

сельский - 2)

Номер участка переписи населения

(6 знаков)

Номер домохозяйства в пределах территории

(4 знака)

ЭТАП наблюдения

5

6

7

8

I_I

I_I_I_I_I_I_I

I_I_I_I_I

I_I

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА

(2 знака)

ПОЛ члена домохозяйства

ДАТА РОЖДЕНИЯ члена домохозяйства

Число

(2 знака)

Месяц

(2 знака)

Год

(4 знака)

9

10

11

12

13

I_I_I

I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I_I_I

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

Дата проведения опроса

Время проведения опроса

Число

(2 знака)

Месяц

(2 знака)

Год

(4 знака)

начало

окончание

часов

минут

часов

минут

14

15

16

17

18

19

20

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

I_I_I

21

Фамилия И.О. интервьюера __________________________

Номер интервьюера

I_I_I_I

[ТОЛЬКО ДЛЯ 1 ЭТАПА] Раздел 1. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

1 УКАЖИТЕ ВОЗРАСТ РЕБЕНКА

                                       ЛЕТ

I_I_I

2 УКАЖИТЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД МАТЕРИ РЕБЕНКА

I_I_I

3 УКАЖИТЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ОТЦА РЕБЕНКА

I_I_I

если отсутствует один или оба родителя поставьте код 99

Хорошее

1

Удовлетворительное

2

Плохое

3

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

5

Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вашего ребенка

Да...1

Нет..2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

1

диабет или повышенное содержание сахара в крови

1

2

-7

-9

2

низкий уровень гемоглобина или анемия

1

2

-7

-9

3

сколиоз (искривление позвоночника)

1

2

-7

-9

4

хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта

1

2

-7

-9

5

другое хроническое заболевание

1

2

-7

-9

6

Страдает ли ребенок аллергией на пищевые продукты

1

2

-7

-9

Да

1

Нет

2

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

Да

1

Нет

2

В процессе оформления

3

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

Развивается без особых ограничений

1

Значительно ограничен в развитии

2

Прикован к постели, недееспособен

3

[ПЕРЕХОДИТЕ К ОПРОСУ ПО РАЗДЕЛУ 6]

Раздел 2. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 0-2 лет

Доношенным

1

Недоношенным

2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

2

Вы кормили ребенка грудью (или грудным молоком), хотя бы один раз в день?

3

Как долго (сколько месяцев) Вы кормили ребенка грудью (или грудным молоком)?

Да, кормила

1

I_I_I месяцев

Да, продолжаю кормить

2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

5

Нет

3 4

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9 5

Не было молока

1

Ваша болезнь

2

Болезнь ребенка

3

Другая причина (УКАЗАТЬ)

4

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

Да, получал

1

   УКАЖИТЕ СКОЛЬКО МЕСЯЦЕВ

I_I_I

Нет, не получал

2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

6

Какими продуктами Вы кормите ребенка в настоящее время (в дополнение к грудному молоку или вместо него)?

К9

Да...1

Нет..2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

1

Детской молочной смесью, заменителем грудного молока

1

2

-7

-9

2

Молоком или разведенным молоком (коровьим, козьим и др.)

1

2

-7

-9

3

Кефиром или разведенным кефиром

1

2

-7

-9

Кашами (на зерновой основе),

4

которые готовите сами

1

2

-7

-9

5

промышленного производства

1

2

-7

-9

Овощными супами или смесями (с добавлением мяса или без него),

6

которые готовите сами

1

2

-7

-9

7

промышленного производства

1

2

-7

-9

8

Мясными продуктами для детского питания

1

2

-7

-9

9

Ничем из перечисленного

9

Раздел 3. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 3-7 лет

Посещает дошкольное образовательное учреждение

1

Специальное коррекционное учреждение на постоянной основе

2

Посещает группу кратковременного пребывания

3

Посещает группу круглосуточного пребывания

4

Учится в общеобразовательном учреждении (включая надомные формы обучения)

5

[ПЕРЕХОДИТЕ К ОПРОСУ ПО РАЗДЕЛУ 4, НАЧИНАЯ С ВОПРОСА 1]

Не посещает дошкольного образовательного (или общеобразовательного) учреждения

6

Раздел 5

Только в течение дня

1

В течение недели с ночным пребыванием

2

Другое (запишите)

______________________________________

3

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

I____I раз

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

Раздел 4. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 8-13 лет

Да

1

Нет, не посещает, но обучается на дому с прикреплением к конкретному общеобразовательному учреждению

2

Нет, не посещает, т.к. не подлежит обучению по состоянию здоровья

3

Нет, не посещает по другим причинам

4

Общеобразовательное учреждение обычного типа

1

Общеобразовательное учреждение с углубленным изучением отдельных предметов

2

Специальное (коррекционное) образовательное учреждение

3

Другое учебное заведение

4

Да

1

5

Нет

2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

6

В общеобразовательном учреждении нет буфета/столовой

1

Качество продуктов питания в буфете/столовой очень плохое

2

Ребенок берет с собой что-нибудь поесть

3

У Вас нет денег, чтобы оплатить питание ребенка

4

Другая (УКАЖИТЕ КАКАЯ)

5

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

Да...1

Нет..2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

1

Завтракает бесплатно

1

2

-7

2

Завтракает с оплатой

1

2

-7

3

Обедает бесплатно

1

2

-7

4

Обедает с оплатой

1

2

-7

1

Фрукты

1

2

Бутерброды

2

3

Молочные продукты

3

4

Воду

4

5

Другие продукты

5

6

Ничего из перечисленного

6

7

Завтракает ли Ваш ребенок дома?

8

Сколько раз за последнюю неделю Ваш ребенок завтракал дома?

Да, постоянно

1

I___I раз

Да, но не каждый день

2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

Нет

3

9

Да...1

Нет..2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

1

Пробовал курить

1

2

-7

-9

2

Пробовал пиво

1

2

-7

-9

3

Пробовал слабоалкогольные напитки

1

2

-7

-9

4

Пробовал другие алкогольные напитки

1

2

-7

-9

Раздел 5. РАЦИОН ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

1

Принимает ли ребенок ежедневно горячую пищу (не считая напитков)?

Да, несколько раз в день

1

Да, один раз в день

2

Нет

3

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

2

Как часто ребенок ест...

К10

Ежедневно или несколько раз в неделю

Один раз в неделю

Несколько раз в месяц

Один раз в месяц или реже

Практические не употребляет

1

Хлеб

1

2

3

4

5

2

Крупы, рис, макаронные изделия, каши

1

2

3

4

5

3

Овощи свежие

1

2

3

4

5

4

Фрукты свежие

1

2

3

4

5

5

Соки фруктовые (овощные)

1

2

3

4

5

6

Мясо, мясо птицы (отварное, жареное, тушеное)

1

2

3

4

5

Мясные изделия

7

вареные (сосиски, колбаса)

1

2

3

4

5

8

копченые

1

2

3

4

5

9

Рыба (отварная, жареная, соленая, копченая)

1

2

3

4

5

10

Молоко и кисломолочные продукты

1

2

3

4

5

11

Масло сливочное

1

2

3

4

5

12

Спреды (маргарины)

1

2

3

4

5

13

Сыр

1

2

3

4

5

14

Творог и творожные продукты

1

2

3

4

5

15

Салатные заправки (майонез, растительное масло)

1

2

3

4

5

16

Торты, шоколад (вкл. конфеты)

1

2

3

4

5

17

Сладкие газированные напитки

1

2

3

4

5

18

Минеральная вода (газированная и негазированная)

1

2

3

4

5

19

Энергетические напитки, содержащие кофеин

1

2

3

4

5

20

Сухие продукты быстрого приготовления (каши, лапша, картофельное пюре)

1

2

3

4

5

21

Картофельные чипсы, сухарики, крендельки

1

2

3

4

5

22

Готовые продукты, купленные в местах быстрого питания ("фаст фуд")

1

2

3

4

5

23

Орехи (любые)

1

2

3

4

5

Принимал ли в течение последнего года

Принимает ли в настоящее время

Ежедневно или несколько раз в неделю

Нерегулярно (от случая к случаю)

1

поливитамины (мультивитамины)

Да...1

Нет..2

Да...1

Нет..2

1

2

2

другие витаминные или витаминно-минеральные комплексы (добавки)

Да...1

Нет..2

Да...1

Нет..2

1

2

3

полиненасыщенные жирные кислоты (жир из рыб, соевое (льняное) масло и др.)

Да...1

Нет..2

Да...1

Нет..2

1

2

4

пищевые волокна (диетическая клетчатка, отруби и др.)

Да...1

Нет..2

Да...1

Нет..2

1

2

5

другие биологически активные добавки к пище (БАДы) - фиточаи, травы или экстракты

Да...1

Нет..2

Да...1

Нет..2

1

2

4

Какую группу отдельных витаминов или минералов обычно принимает ребенок? Отметьте все.

К8

1

Витамин А

1

6

Кальций

6

2

Витамины группы В

2

7

Магний

7

3

Витамин С

3

8

Железо

8

4

Витамин D

4

9

Другое

9

5

Витамин Е

5

10

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

Да, регулярно посещает занятия в спортивной школе, спортивной секции

1

Да, посещает время от времени занятия на спортивных сооружениях, участвует в игровых видах спорта

2

Занимается физической подготовкой только на уроках физкультуры

3

Нет, не занимается ничем из перечисленного

4

Да, мог

1

Нет, не мог из-за болезни

2

Нет, не мог по другим причинам

3

7

За последние 7 дней, сколько дней ребенок занимался спортом?

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

I__I дней

-7

9

8

Сколько времени он обычно тратил на эти занятия в один из этих дней?

I_I_I часов

I_I_I минут

-7

9

За последние 7 дней, сколько дней ребенок ходил пешком или играл на открытом воздухе в течение, по крайней мере, 10 минут (вкл. дорогу пешком до места учебы или занятий)?

I__I дней

-7

11

10

Сколько времени обычно ребенок ходил пешком или играл на открытом воздухе в один из этих дней?

I_I_I часов

I_I_I минут

-7

11

За последние 7 дней, сколько времени в среднем за один из таких дней ребенок:

1 провел сидя (например, за уроками, за компьютером, за чтением книг или за телевизором)

I_I_I часов

I_I_I минут

-7

2 потратил время на сон

I_I_I часов

I_I_I минут

-7

12

Какой у ребенка сейчас рост?

13

Сколько сейчас весит ребенок?

УКАЖИТЕ В СМ

I_I_I_I

УКАЖИТЕ В КГ

...

I_I_I_I

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ ...

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

...

-9

14

Как Вы считаете, вес тела ребенка...?

Нормальный

1

Недостаточный

2

Избыточный

3

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

Раздел 6. СУТОЧНОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ

Расскажите, пожалуйста, о том, что Ваш ребенок ел и пил за прошедшие сутки с того времени как встал утром и до того момента, когда он лег спать. Включите все виды продуктов и напитков. Если он ел и пил ночью, то расскажите об этом позже. Пожалуйста, не забудьте рассказать о том, что он ел и пил вне дома. Укажите также, где ребенок ел и где была приготовлена пища.

Столько же, сколько обычно

1

Меньше, чем обычно

2

Больше, чем обычно

3

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

Да...1

Нет...2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

1

С соблюдением специальной диеты или с рекомендациями врача

1

2

-7

-9

2

С недомоганием, болезнью

1

2

-7

-9

3

С религиозными обычаями

1

2

-7

-9

4

С торжеством, праздниками

1

2

-7

-9

5

С отсутствием времени

1

2

-7

-9

6

С отсутствием денег

1

2

-7

-9

7

С другими причинами

6

Время приема пищи

Место приема пищи

Наименование и состав продукта, блюда или напитка

Приготовление

Количество

гр (мл)

КОД заполняется в ТОГС

часов

минут

дома (в гостях)

предпр. общепита

школа, д/сад и т.п.

рабочее место

другое