Приложение N 4. Форма Медицинского заключения о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой

Приложение N 4
к Порядку прохождения
несовершеннолетними
медицинских осмотров, в том числе при
поступлении в образовательные учреждения и
в период обучения в них, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 декабря 2012 г. N 1346н

 

                                                                   Форма
                         Медицинское заключение
       о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе
                    для занятий физической культурой

 

Выдано ________________________________________________________________.
                 (полное наименование медицинской организации)
________________________________________________________________________
(фамилия,   имя,   отчество  несовершеннолетнего  в  дательном   падеже,
                             дата рождения)
______________ о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям
физической   культурой  (ненужное   зачеркнуть)   без   ограничений   (с
ограничениями)   в  соответствии  с  медицинской  группой  для   занятий
физической культурой (не нужное зачеркнуть).
    Медицинская    группа    для    занятий    физической     культурой:
_______________________________________________________________________.
(указывается  в  соответствии  с приложением N 3 к  Порядку  прохождения
несовершеннолетними медицинских  осмотров, в том числе при поступлении в
         образовательные учреждения и в период обучения в них)
_______________________________________  _____________  _______________.
(должность врача, выдавшего заключение)    (подпись)    (фамилия, и.о.)
М.П.
Дата выдачи "___" ___________ 20___ г.