Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Административному регламенту

 

Анкета

 

1. Сведения общего характера.

1.1. Наименование претендента на русском и английском языках.

Полное наименование претендента на русском языке:

Сокращенное наименование претендента на русском языке:

Полное наименование претендента на английском языке:

Сокращенное наименование претендента на английском языке:

 

1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах претендента.

Место нахождения:

Почтовый адрес:

Фактический адрес:

Номер телефона:

Номер факса:

Адрес электронной почты:

 

1.3. Сведения о государственной регистрации претендента.

Дата государственной регистрации:

Основной государственный регистрационный номер:

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию:

 

1.4. Сведения о постановке на налоговый учет претендента.

ИНН:

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку претендента на налоговый учет:

 

1.5. Список филиалов и представительств претендента.

 

1.6. Цели деятельности претендента, виды деятельности претендента (указываются в точном соответствии с учредительными документами претендента).

 

1.7. Виды деятельности, на осуществление которых у претендента имеются лицензии.

 

1.8. Сведения о клиринговой организации.

 

1.9. Сведения о лицах, владеющих долями уставного (складочного) капитала претендента.

Лица, владеющие 5% и более уставного (складочного) капитала претендента:

 

2. Сведения об органах управления претендента.

 

2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом претендента.

Фамилия, имя, отчество:

Дата рождения:

Место рождения:

Гражданство:

Паспортные данные:

Серия: Номер:

Дата выдачи:

Орган, выдавший паспорт:

Место жительства:

Сведения об образовании:

Места работы за последние пять лет:

Дата принятия на работу к претенденту:

Должность, занимаемая в настоящее время в претенденте:

Сведения о работе по совместительству в иных организациях:

Сведения об участии в органах управления других юридических лиц:

 

2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе претендента.

Лица, входящие в состав коллегиального исполнительного органа претендента:

 

2.3. Информация о Совете директоров претендента (в случае его создания).

Лица, входящие в состав Совета директоров претендента:

 

3. Сведения о штатной структуре претендента и о работниках претендента, связанных с осуществлением претендентом функций оператора товарных поставок.

 

Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме, подтверждаю

 

_________________________________________________________________________

(Наименование должности

руководителя или                     (подпись)             (И.О. Фамилия)

уполномоченного лица

претендента)

М.П.