• ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Акт о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица при осуществлении негосударственным оператором деятельности в Антарктике и месте такого погребения

Приложение N 2

 

Утверждено
приказом Министерства
природных ресурсов и экологии РФ
от 3 апреля 2013 г. N 119

 

Форма

 

                               АКТ N _____
  о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица при осуществлении
  негосударственным оператором деятельности в Антарктике и месте такого
                                погребения

 

                                 Дата составления "__" __________ 20__ г.

 

 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей), погибшего(ей) __________________
 ________________________________________________________________________
 2. Дата рождения: число _____, месяц _______________, год __________
 3. Дата смерти: число _____, месяц _______________, год _____, время ___
 4. Документ установленной формы о смерти: серия ______ N _______________
 от выдан _______________________________________________________________
                           (кем и когда выдан)
 ________________________________________________________________________
 5. Место погребения: ___________________________________________________
                    (станция, географические координаты, другие сведения)
 6. Условия погребения: _________________________________________________
 7. Дата погребения: число _____, месяц _______________, год _____
 8. Негосударственный оператор, при осуществлении  деятельности  которого
 произошла смерть (гибель): _____________________________________________
                               (организационно-правовая форма и полное
 ________________________________________________________________________
   наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, постоянное место
 ________________________________________________________________________
     жительства гражданина либо юридический адрес юридического лица)

 

  Представитель негосударственного               Наблюдатель
             оператора
 __________________________________  __________________________________
              (Ф.И.О.)                            (Ф.И.О.)
 __________________________________  __________________________________
             (подпись)                            (подпись)
   "__" ________________ 20__ г.        "__" ________________ 20__ г.

 

Примечание: Настоящий акт составляется в двух экземплярах, один из которых приобщается к личному делу умершего (погибшего), а второй направляется оператором супругу или близким родственникам умершего (погибшего) (при их наличии).