Приложение N 5. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
от 3 июня 2013 г. N 591

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи,  информационных   технологий   и

                                  массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении выписки из реестра лицензий

     Прошу предоставить выписку из  реестра  лицензий  на   осуществление

деятельности по изготовлению экземпляров  аудиовизуальных   произведений,

программ для электронных вычислительных машин,  баз  данных  и  фонограмм

на любых видах носителей о лицензиате _____________ лицензия от _________

N _____________.

__________________________         (подпись)       ______________________

     (должность)                                    (расшифровка подписи)

   /для юр. лица/

"___"_____________20__ г.