Приложение N 4. Отчетная форма N 131/о (ежемесячная) "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения"

ГАРАНТ:

См. форму статистической отчетности N 131 "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения", утвержденную приказом Минздрава России от 6 марта 2015 г. N 87н

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4

Представляют	Сроки представления	Отчетная форма N 131/о Утверждена приказом Минздрава России от _______________ N_______ ежемесячная
медицинские организации, которые проводят диспансеризацию определенных групп взрослого населения, - в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан; орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан - в Министерство здравоохранения Российской Федерации	10 число месяца, следующего за отчетным 15 число месяца, следующего за отчетным

Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения

Наименование отчитывающейся медицинской организации (органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан) _______________________________________________________________________________________
Почтовый адрес _______________________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код отчитывающейся медицинской организации (органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан) по ОКПО	Вид деятельности по ОКВЭД	Код территории по ОКАТО	Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5

Сведения о половозрастном составе населения субъекта Российской Федерации, в том числе подлежащих диспансеризации

Таблица 1000

Возраст (исполняется полных лет в текущем году)	N строки	Мужчины			Женщины			Всего
		Всего проживает в субъекте Российской Федераций (на территории обслуживания медицинской организации)	Включено в план проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан	Прошли диспансеризацию	Всего проживает в субъекте Российской Федерации (на территории обслуживания медицинской организации)	Включено в план проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан	Прошли диспансеризацию	Всего проживает в субъекте Российской Федерации (на территории обслуживания медицинской организации)	Включено в план проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан	Прошли диспансеризацию
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
21	01
24	02
27	03
30	04
33	05
36	06
39	07
42	08
45	09
48	10
51	11
54	12
57	13
60	14
63	15
66	16
69	17
72	18
75	19
78	20
81	21
84	22
87	23
90	24
93	25
96	26
99	27
ИТОГО

Сведения о первом этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения (далее - диспансеризация)

Таблица 2000

Осмотр (консультация), исследование	N строки	Прошли первый этап диспансеризации (человек)	Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания)(случаев)
1	2	3	4
Прием (осмотр, консультация) фельдшера отделения (кабинета) медицинской профилактики	01
Опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача	02
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела	03
Измерение артериального давления	04
Определение уровня общего холестерина в крови	06
Определение уровня глюкозы в крови	07
Определение суммарного сердечно-сосудистого риска	08
Электрокардиография в покое	09
Осмотр фельдшера (акушерки) (для женщин)	10
Взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин)	11
Флюорография легких	12
Маммография (для женщин)	13
Клинический анализ крови	14
Клинический анализ крови развернутый	15
Анализ крови биохимический общетерапевтический	16
Общий анализ мочи	17
Исследование кала на скрытую кровь	18
Определение уровня простат-специфического антигена в крови (для мужчин)	19
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	20
Измерение внутриглазного давления	21
Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога	22
Краткое профилактическое консультирование	23
ИТОГО	24

Сведения о втором этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения

Таблица 3000

Осмотр (консультация), исследование	N строки	Выявлены показания по результатам первого этапа диспансеризации (человек)	Обследовано (человек)	Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев)
1	2	3	4	5
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий	01
Эзофагогастродуоденоскопия	02
Осмотр (консультация) врача-невролога	03
Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для мужчин)	04
Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-колопроктолога)	05
Колоноскопия (ректороманоскопия)	06
Определение липидного спектра крови	07
Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин)	08
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)	09
Осмотр (консультация) врача-офтальмолога	10
Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача)	11
Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное	12
Профилактическое консультирование групповое	13
ИТОГО	14

Сведения о распространенности факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (человек)

Таблица 4000

Фактор риска развития заболеваний	N строки	Мужчины			Женщины			Всего
		21-36 лет	39-60 лет	Старше 60 лет	21-36 лет	39-60 лет	Старше 60 лет	21-36 лет	39-60 лет	Старше 60 лет
1	2	3	4	5	6	7	8
Повышенный уровень артериального давления	01
Дислипидемия	02
Повышенный уровень глюкозы в крови	03
Курение табака	04
Риск пагубного потребления алкоголя	05
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача	06
Нерациональное питание	07
Низкая физическая активность	08
Избыточная масса тела (ожирение)	09
Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям	10
Высокий уровень стресса	11
Умеренный суммарный сердечно-сосудистый риск	12
Высокий суммарный сердечно-сосудистый риск	13
Очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск	14

Сведения о выявленных заболеваниях (случаев)

Таблица 5000

Заболевание (подозрение на заболевание)	N строки	Код по МКБ-10	Мужчины			Женщины			Всего
			21-36 лет	39-60 лет	Старше 60 лет	21-36 лет	39-60 лет	Старше 60 лет	21-36 лет	39-60 лет	Старше 60 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	01	А00-В99
в том числе: туберкулез	02	А15-А19
Новообразования	03	C00-D48
в том числе: злокачественные новообразования	04	C00-D48
в том числе: пищевода	05	С15
желудка	06	С16
ободочной кишки	07	С18
прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода (ануса) и анального канала	08	С19-С21
поджелудочной железы	09	С25
трахеи, бронхов и легкого	10	С33, 34
молочной железы	11	С50
шейки матки	12	С53
тела матки	13	С54
яичника	14	С56
предстательной железы	15	С61
почки (кроме почечной лоханки)	16	С64
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	17	D50-D89
в том числе: анемии	18	D50-D64
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	19	Е00-Е89
в том числе: сахарный диабет	20	Е10-Е14
ожирение	21	Е66
Болезни нервной системы	22	G00-G98
в том числе: преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы	23	G45
Болезни глаза и его придаточного аппарата	24	Н00-Н59
в том числе: катаракта	25	Н25, Н26
глаукома	26	Н40
слепота и пониженное зрение	27	Н54
Болезни системы кровообращения	28	I00-I99
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	29	I10-I13
ишемическая болезнь сердца	30	I20-I25
в том числе: стенокардия (грудная жаба)	31	I20
в том числе: нестабильная стенокардия	32	I20.0
хроническая ишемическая болезнь сердца	33	I25
другие болезни сердца	34	I30-I52
цереброваскулярные болезни	35	I60-I69
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	36	I65, I66
другие цереброваскулярные болезни	37	I67
Болезни органов дыхания	38	J00-J98
в том числе: пневмония	39	J12-J18
бронхит хронический и неуточненный, эмфизема	40	J40-J43
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь	41	J44-J47
Болезни органов пищеварения	42	К00-К92
в том числе: язва желудка, двенадцатиперстной кишки	43	К25, К26
гастрит и дуоденит	44	К29
неинфекционный энтерит и колит	45	К50-К52
другие болезни кишечника	46	К55-К63
Болезни мочеполовой системы	47	N00-N99
в том числе: болезни предстательной железы	48	N40-N42
доброкачественная дисплазия молочной железы	49	N60
воспалительные болезни женских тазовых органов	50	N70-N77
Прочие заболевания	51
ИТОГО	52

Сведения о выявленных подозрениях на наличие заболеваний (случаев)

Таблица 6000

Заболевание (подозрение на заболевание)	N строки	Код по МКБ-10	Мужчины			Женщины			Всего
			21-36 лет	39-60 лет	Старше 60 лет	21-36 лет	39-60 лет	Старше 60 лет	21-36 лет	39-60 лет	Старше 60 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	01	А00-В99
в том числе: туберкулез	02	А15-А19
Новообразования	03	C00-D48
в том числе: злокачественные новообразования	04	C00-D48
в том числе: пищевода	05	С15
желудка	06	С16
ободочной кишки	07	С18
прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода (ануса) и анального канала	08	С19-С21
поджелудочной железы	09	С25
трахеи, бронхов и легкого	10	С33, 34
молочной железы	11	С50
шейки матки	12	С53
тела матки	13	С54
яичника	14	С56
предстательной железы	15	С61
почки (кроме почечной лоханки)	16	С64
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	17	D50-D89
в том числе: анемии	18	D50-D64
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	19	Е00-Е89
в том числе: сахарный диабет	20	Е10-Е14
ожирение	21	Е66
Болезни нервной системы	22	G00-G98
в том числе: преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы	23	G45
Болезни глаза и его придаточного аппарата	24	Н00-Н59
в том числе: катаракта	25	Н25, Н26
глаукома	26	Н40
слепота и пониженное зрение	27	Н54
Болезни системы кровообращения	28	I00-I99
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	29	I10-I13
ишемическая болезнь сердца	30	I20-I25
в том числе: стенокардия (грудная жаба)	31	I20
в том числе нестабильная стенокардия	32	I20.0
хроническая ишемическая болезнь сердца	33	I25
другие болезни сердца	34	I30-I52
цереброваскулярные болезни	35	I60-I69
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	36	I65, I66
другие цереброваскулярные болезни	37	I67
Болезни органов дыхания	38	J00-J98
в том числе: пневмония	39	J12-J18
бронхит хронический и неуточненный, эмфизема	40	J40-J43
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь	41	J44-J47
Болезни органов пищеварения	42	К00-К92
в том числе: язва желудка, двенадцатиперстной кишки	43	К25, К26
гастрит и дуоденит	44	К29
неинфекционный энтерит и колит	45	К50-К52
другие болезни кишечника	46	К55-К63
Болезни мочеполовой системы	47	N00-N99
в том числе: болезни предстательной железы	48	N40-N42
доброкачественная дисплазия молочной железы	49	N60
воспалительные болезни женских тазовых органов	50	N70-N77
Прочие заболевания	51
ИТОГО	52

Таблица 6001. Имеется подозрение на ранее перенесенное нарушение мозгового кровообращения у _________ человек, в том числе у __________ мужчин, __________ женщин.

Общие результаты диспансеризации определенных групп взрослого населения

Таблица 7000

Результат диспансеризации определенных групп взрослого населения (далее - диспансеризация)	N строки	Мужчины			Женщины
		21-36 лет	39-60 лет	Старше 60 лет	21-36 лет	39-60 лет	Старше 60 лет
1	2	3	4	5	6	7	8
Определена I группа состояния здоровья	01
Определена II группа состояния здоровья	02
Определена III группа состояния здоровья	03
Установлено диспансерное наблюдение	04
Назначено лечение	05
Направлено на дополнительное диагностическое исследование, не входящее в объем диспансеризации	06
Направлено для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи	07
Направлено на санаторно-курортное лечение	08

7001 Общее число работающих граждан, прошедших диспансеризацию ________ человек.

7002 Общее число неработающих граждан, прошедших диспансеризацию ________ человек.

7003 Общее число прошедших диспансеризацию граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме _____ человек.

7004 Общее число прошедших диспансеризацию инвалидов Великой Отечественной войны, лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) _______________ человек.

7005 Общее число прошедших диспансеризацию граждан, принадлежащих к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации*.

7006 Общее число медицинских организаций, принимавших участие в проведении диспансеризации _______________.

7007 Общее число мобильных медицинских бригад, принимавших участие в проведении диспансеризации _______________.

7008 Общее число граждан, диспансеризация которых была проведена мобильными медицинскими бригадами, _______________ человек.

7009 Число письменных отказов от прохождения отдельных осмотров (консультаций), исследований в рамках диспансеризации _______________.

7010 Число письменных отказов от прохождения диспансеризации в целом _______________.

7011 Число граждан, прошедших за отчетный период первый этап диспансеризации и не завершивших второй этап диспансеризации, ____________ человек.

7012 Число граждан, проживающих в сельской местности, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде, _______________ человек.

_____________________________

* В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17 (2 ч.), ст. 1905).