Приложение N 5. Форма 5 дсо-ПФР "Уведомление о вызове плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение"

Приложение N 5
к приказу Министерства труда и
социальной защиты РФ
от 1 июля 2013 г. N 286н

Форма 5 дсо-ПФР

Место штампа

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации (далее - ПФР)

Уведомление
о вызове плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение

_______________                                                N ________

    (дата)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность руководителя (заместителя руководителя)

                     территориального органа ПФР)

_________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа ПФР)

в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 29 Федерального   закона  от 24

июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в  Пенсионный фонд  Российской

Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования" вызывает плательщика взносов

на дополнительное социальное обеспечение_________________________________

________________________________________________________________________,

     (полное наименование организации (обособленного подразделения)

регистрационный номер в территориальном

органе ПФР                              ________________________________,

ИНН                                     ________________________________,

КПП                                     ________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)           ________________________________,

в________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа ПФР)

по адресу:_______________________________________________________________

            (место нахождения территориального органа ПФР и N комнаты)

_________________________________________________________________________

                     (указать день и время*)

_________________________________________________________________________

   (указать подробное описание цели вызова плательщика взносов на

_________________________________________________________________________

              дополнительное социальное обеспечение)

_________________________________________________________________________

_______________________________________   _______________   ____________

(должность руководителя (заместителя         (подпись)       (Ф.И.О.)

    руководителя) территориального

             органа ПФР)

Телефон: ________________________________

Место печати

территориального органа ПФР

     Уведомление о вызове   плательщика    взносов    на   дополнительное

социальное обеспечение получил**.

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

________________________   ___________________________

      (подпись)                       (дата)

______________________________

* При необходимости могут быть указаны несколько дней и приемные часы.

** Заполняется в случае вручения уведомления о вызове плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение под расписку.