Приложение N 2. Справка об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего

Приложение N 2
к Порядку (п.п. 11, 13, 14)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

Справка
об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего

N ____                                          "___" _________ _____ г.

    Сообщается, что ___________________________________________________,

                        (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу в войсковой части ______________, относящейся

к    Министерству    обороны    Российской    Федерации,   погиб  (умер)

"___" _________ _____ г. вследствие  увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания: ___________________________________________________________

         (указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением

_______________________________________________________________________,

(справкой)   военно-медицинского  учреждения  (медицинской  организации)

полученного в  период прохождения военной службы,  при  обстоятельствах:

________________________________________________________________________

(указываются  обстоятельства в соответствии с рапортом по  факту  гибели

________________________________________________________________________

(смерти) военнослужащего, материалами  административного  расследования,

________________________________________________________________________

       расследования, проводимого органами дознания (следствия),

________________________________________________________________________

                   вынесенными судебными решениями)*

    С военной службы уволен приказом ___________________________________

от "___" _________ _____ г. N ______

    По факту гибели (смерти) ____________________________ уголовное дело

                                 (фамилия, инициалы)

______________________

(возбуждалось или нет)

    В личном деле или иных учетно-послужных документах _________________

                                                     (фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

    супруг(а) _________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) _______________________________________________________;

                                (полный почтовый адрес)

    дети ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающие ___________________________________________________________;

                                (полный почтовый адрес)

    мать ______________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающая ___________________________________________________________;

                                (полный почтовый адрес)

    отец ______________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий ____________________________________________________________

                                (полный почтовый адрес)

    Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия

решения о выплате страховой суммы.

             Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

                        _________________________________

                        (подпись, инициал имени, фамилия)

             М.П.

Примечания: 1. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

2. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).

3. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указывается дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.

______________________________

* Прилагаются копии рапорта по факту гибели (смерти) военнослужащего, материалов административного расследования либо расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенных судебных решений.