Приложение N 1. Реестр организаций, осуществляющих деятельность по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности (форма)

Приложение N 1 к приказу

 

Реестр
организаций, осуществляющих деятельность по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности

 

Сведения об организации __________________________________________

N

Полное наименование организации

Сокращенное наименование организации

Юридический адрес

Фактический адрес

ОГРН

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

Сведения о руководителе организации

Ф.И.О. (полностью)

 

Телефон

 

Факс

 

Электронная почта

 

Сведения о заместителе руководителя по радиационной безопасности

Ф.И.О. (полностью)

 

Телефон

 

Факс

 

Электронная почта

 

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия) (Заполняется при наличии сведений в уведомлении)

 

Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем учет и контроль радиоактивных веществ в организации

Ф.И.О. (полностью)

 

Телефон

 

факс

 

Электронная почта

 

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия) (заполняется при наличии сведений в уведомлении)

 

Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем физическую защиту

Ф.И.О. (полностью)

 

Телефон

 

Факс

 

 

Электронная почта

 

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия) (заполняется при наличии сведений в уведомлении)

 

 

Реквизиты действующего санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий работы с источниками ионизирующего излучения санитарным правилам и нормативам (номер, дата выдачи, дата окончания его действия) (заполняется при наличии сведений в уведомлении)

 

 

Сведения о поступившем уведомлении и ходе его рассмотрения

 

Реквизиты уведомления

Основание для включения в реестр

Отметка о внесении изменений (устранении ошибок)

Основание для исключения из реестра

номер вх.

дата вх.

номер решения

дата

номер решения

дата решения

номер новой записи

номер решения

дата решения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сведения о структурном подразделении организации, в котором непосредственно осуществляется деятельность по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности, а также сведения о радиационном источнике и о радионуклидных источниках, содержащихся в составе радиационного источника (заполняется для каждого радиационного источника, в том числе входящих в состав комплекса)

 

Полное наименование структурного подразделения

 

Краткое наименование структурного подразделения (при наличии)

 

Местонахождение (адрес) структурного подразделения

 

Виды проводимых работ

 

Сведения о руководителе структурного подразделения

 

Ф.И.О. (полностью)

 

Телефон

Факс

 

Электронная почта

 

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии по ведению технологического процесса (номер, дата выдачи, дата окончания его действия)

(заполняется при наличии сведений в уведомлении)

 

Сведения о радиационном источнике

Тип РИ, заводской номер РИ

 

Дата изготовления РИ

 

Назначенный срок службы РИ

 

N

Тип ЗРнИ, заводской номер ЗРнИ

Дата изготовления ЗРнИ

Назначенный срок службы ЗРнИ

Радионуклидный состав

Паспортная активность (Бк)

Категория