Приложение N 5. Опросный лист лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
(рекомендуемый образец)

 

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)

 

                                     Личное дело N________________________

                                     Дата опроса "____"___________20____г.

                                     Время начала опроса__________________

                                     Время окончания опроса_______________

 

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

 

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя (имена)___________________________________________________________

3. Отчество______________________________________________________________

4. Дата рождения (год, месяц, число)_____________________________________

5. Гражданство___________________________________________________________

6. Государство   прежнего   обычного     местожительства   (для   лиц без

гражданства)_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата подачи ходатайства_______________________________________________

 

II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ

 

1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование?________

_________________________________________________________________________

2. Адрес места пребывания     заявителя   в Российской Федерации,   номер

телефона_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

 

Перевод с русского языка сделан      ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество и

                                             подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно           ____________________________________

                                                (подпись заявителя)

 

В настоящем опросном листе____________страниц*.

 

                          ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

 

Я,_______________________________________________________________________

заявляю, что могу читать на русском   языке. С моих слов все   изложенное

записано верно и соответствует действительности.

 

Подпись заявителя_______________                Дата_____________________

 

Я,_______________________________________________________________________

заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского

на _____________________язык. С моих слов все изложенное записано верно и

соответствует действительности.

 

Подпись заявителя_________________               Дата____________________

 

                        ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА

 

Я,_______________________________________________________________________

заверяю, что перевел заявителю    содержание опросного листа с   русского

на _________________ зык и с___________________на русский язык.

Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника,   проводившего  опрос,

что его ответы   на  заданные   вопросы записаны верно,   и он согласен с

вышеизложенным.

 

Подпись переводчика__________________          Дата______________________

 

Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                                             Подпись_____________________

 

______________________________

* Количество страниц указывается с учетом дополнительных листов, приобщенных к опросному листу.