Приложение N 1. Форма декларации соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 642н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 7 февраля 2014 г. N 80н

ФОРМА
декларации соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

С изменениями и дополнениями от:

14 ноября 2016 г.

 

Декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

 

_________________________________________________________________________
  (наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
 индивидуального предпринимателя), подавшего декларацию, место нахождения
_________________________________________________________________________
     и место осуществления деятельности, идентификационный номер
_________________________________________________________________________
  налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер)
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)
_________________________________________________________________________
     (наименование должности, профессии или специальности работника
   (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),
      индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест),
   численность занятых работников в отношении каждого рабочего места)
по  результатам  идентификации  не  выявлены  вредные  и  (или)  опасные
производственные  факторы  или  условия труда по результатам исследований
(испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов
признаны оптимальными или допустимыми, условия
труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда.
Декларация подана на основании __________________________________________
      (реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную
          оценку условий труда, и (или) протокола (протоколов) проведения
           исследований (испытаний) или измерений вредных и (или) опасных
                                производственных факторов)
Специальная оценка условий труда проведена ______________________________
                                              (наименование организации,
_________________________________________________________________________
  проводившей специальную оценку условий труда, регистрационный номер
  в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда)
Дата подачи декларации "__" ________ 20__ г.

 

М.П.* _______________________               _________________________
            (подпись)*                         (инициалы, фамилия)*
Сведения о регистрации декларации **
 _______________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Федеральной службы по труду
             и занятости, зарегистрировавшего декларацию)
    ____________________          _________________________
     (дата регистрации)            (регистрационный номер)

 

М.П.  _______________________           ________________________________
             (подпись)                  (инициалы, фамилия должностного
                                          лица территориального органа
                                          Федеральной службы по труду и
                                          занятости, зарегистрировавшего
                                                   декларацию)

 

_____________________________

* Декларация подписывается руководителем юридического лица и заверяется его печатью (при наличии), либо подписывается лично индивидуальным предпринимателем.

** Заполняется территориальным органом Федеральной службы по труду и занятости в случае поступления декларации на бумажном носителе. При подаче декларации в электронном виде данная информация заполняется автоматически с учетом места нахождения рабочих мест, в отношении которых подается декларация.