Приложение N 1. Акт проверки

Приложение N 1
к Порядку осуществления
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования контроля
за соблюдением законодательства
об обязательном медицинском
страховании и за использованием
средств обязательного медицинского
страхования, утвержденному приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 19 декабря 2013 г. N 260

 

Рекомендуемый образец

 

                                  АКТ

                                проверки

 

_________________________________________________________________________

  (соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании

                     и (или) использования средств

                обязательного медицинского страхования)

_________________________________________________________________________

                (полное наименование объекта контроля)

_______________________________               ___________________________

    (место оформления акта)                      (дата оформления акта)

 

     Тема проверки: _____________________________________________________

                                (наименование темы проверки)

     Вид проверки: ______________________________________________________

                          (комплексная/тематическая/контрольная)

     На основании _______________________________________________________

                  (номер и дата приказа Федерального фонда обязательного

                      медицинского страхования о проведении проверки)

комиссией  Федерального  фонда  обязательного  медицинского   страхования

(далее - ФОМС) в составе: _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                             наличии) председателя и членов комиссии с

                                      указанием должностей)

проведена ___________________________ проверка __________________________

           (выездная, документарная          (соблюдения законодательства

                (камеральная)                 об обязательном медицинском

_________________________________________________________________________

        страховании и (или) использования средств обязательного

                       медицинского страхования)

_________________________________________________________________________

      (полное наименование объекта контроля, проверяемый период,

_________________________________________________________________________

  сведения о проведенных проверках других объектов контроля с указанием

    наименования объектов контроля и проверенных вопросов (в случаях

           проведения проверок указанных объектов контроля)

     Проверка проводилась в присутствии:

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц объекта

                   контроля с указанием должностей)

     Период проведения проверки: ________________________________________

                                   сведения, подлежащие отражению при

                                     проведении проверок по вопросам,

                                    связанным с использованием средств

                                  обязательного медицинского страхования:

     Право          подписи             денежных        и       расчетных

документов _________________________________ в проверяемом периоде имели:

        (полное наименование объекта контроля)

     право первой подписи:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

        должностных лиц объекта контроля с указанием должностей

                   и периода действия права подписи)

     право второй подписи:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц

                объекта контроля с указанием должностей

                   и периода действия права подписи)

_________________________________________________________________________

           (перечень и реквизиты всех счетов объекта контроля

              (включая счета, закрытые на дату проведения

           проверки, но действовавшие в проверяемом периоде),

         используемых им при осуществлении деятельности в сфере

      обязательного медицинского страхования, с указанием остатков

              денежных средств на дату начала и окончания

           отчетных периодов, входящих в проверяемый период,

        и при необходимости на дату начала проведения проверки;

       сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока

              действия) (при проведении проверки страховой

           медицинской организации, медицинской организации)

 

сведения, подлежащие отражению при  проведении проверок устранения  ранее

выявленных нарушений:

_________________________________________________________________________

  (период проведения, тема проверки и проверяемый период при проведении

    ФОМС предыдущей проверки объекта контроля; краткая информация о

  нарушениях и недостатках, выявленных предыдущей проверкой, проведенной

    комиссией ФОМС; сведения об устранении (неустранении) нарушений и

       недостатков, выявленных предыдущей проверкой, в случае их

                  неустранения - указываются причины)

     Проверенные  вопросы  деятельности  объекта  контроля  /  результаты

проверки:

_________________________________________________________________________

 

     Приложения: ________________________________________________________

                   (перечень приложений к акту с указанием количества

                                 листов, экземпляров)

 

     Приложения к акту являются его неотъемлемой частью.

 

Подписи членов                        Подпись руководителя

комиссии ФОМС:                        объекта контроля:

_________   _______________________   _________   _______________________

(подпись)   (фамилия, имя, отчество   (подпись)   (фамилия, имя, отчество

           (последнее - при наличии),           (последнее - при наличии),

                   должность)                           должность)

 

Экземпляр   акта   с   _____________________________   приложениями    на

                          (количество приложений)

___________________ листах получил.

(количество листов)

 

Подпись руководителя объекта контроля: _________  _______________________

                                       (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                                      (последнее - при

                                                     наличии), должность)