Приложение N 1. Заявление о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минобрнауки России от 9 июня 2016 г. N 696 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
(с изменениями от 13 января,
9 июня 2016 г.)

 

Форма

 

                                                                                                   ____________________________________________
                                                                                                   полное наименование аккредитационного органа

 

                                                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
                                     о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности

 

      Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности _________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
  полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация) /
      фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя *(1), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
                                                                предпринимателя,
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                  место нахождения организации / место жительства индивидуального предпринимателя,
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
       основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц / основной государственный
                         регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
  идентификационный номер налогоплательщика организации/ идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого
                          счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                         код причины постановки на учет организации в налоговом органе

 

 по следующим основным образовательным программам*(2):

 

N
п/п

Наименование основной образовательной программы

Уровень образования

Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования

Профессия, специальность и направление подготовки

Год начала реализации основной образовательной программы

Срок получения образования

Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)

Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
(да/нет)

Наличие/отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации
(да/нет)

Код

Наименование

Код

Наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Сведения о наличии лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,  составляющих  государственную  тайну,  соответствующей  степени
 секретности *(3) ______________________________________________________________________________________________________________________________
   (реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)

 

 Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________

 

 Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии) ___________________________________________________________

 

 Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети  "Интернет"  организации  (индивидуального  предпринимателя  (при  наличии)
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

                                                                                                                         Сведения о филиале *(4)
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                      полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                     место нахождения филиала организации,
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                         код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
 по следующим основным образовательным программам*(2):

 

N п/п

Наименование основной образовательной программы

Уровень образования

Укрупнённая группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования

Профессия,

специальность и

направление

подготовки

Год начала реализации основной образовательной программы

Срок получения образования

Использование сетевой формы

реализации образовательной программы (да/нет)

Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)

Наличие/ отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной

аккредитации (да/нет)

 

 

 

Код

Наименование

Код

Наименование

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Сведения о наличии лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,  составляющих  государственную  тайну,  соответствующей  степени
 секретности*(3) ______________________________________________________________________________________________________________________________
   (реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)

 

 Номер контактного телефона (факса) филиала организации *(4) ___________________________________________________________________________________

 

 Адрес электронной почты филиала организации (при наличии)*(4) ________________________________________________________________________________

 

 Адрес   официального   сайта   в    информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    филиала          организации (при наличии)*(4)
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 Информацию о ходе процедуры государственной аккредитации:
 /-\
 | | прошу направить в адрес организации (филиала организации) на адрес электронной почты _______________________________;
 \-/
 /-\
 | | направлять информацию о ходе процедуры государственной аккредитации нет необходимости.
 \-/

 

 Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.
 _____________________________________________________     ______________________________________    __________________________________________
 (наименование должности руководителя организации)*(5)     (подпись руководителя организации*(5)/      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                               индивидуального предпринимателя)     руководителя организации*(5)/индивидуального
                                                                                                                 предпринимателя)
 М.П.
_____________________________

*(1) - для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации

*(2) - заявитель заполняет таблицы с учетом соответствующего уровня образования

*(3) - для организаций (филиала организации) при реализации профессиональных образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну

*(4) - при наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно

*(5) - для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности)