Приложение N 1. Заявление о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минобрнауки России от 9 июня 2016 г. N 696 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
(с изменениями от 13 января,
9 июня 2016 г.)

 

Форма

 

                                                                                                   ____________________________________________
                                                                                                   полное наименование аккредитационного органа

 

                                                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
                                     о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности

 

      Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности _________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
  полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация) /
      фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя *(1), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
                                                                предпринимателя,
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                  место нахождения организации / место жительства индивидуального предпринимателя,
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
       основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц / основной государственный
                         регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
  идентификационный номер налогоплательщика организации/ идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого
                          счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                         код причины постановки на учет организации в налоговом органе

 

 по следующим основным образовательным программам*(2):

 

N
п/п

Наименование основной образовательной программы

Уровень образования

Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования

Профессия, специальность и направление подготовки

Год начала реализации основной образовательной программы

Срок получения образования

Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)

Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
(да/нет)

Наличие/отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации
(да/нет)

Код

Наименование

Код

Наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Сведения о наличии лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,  составляющих  государственную  тайну,  соответствующей  степени
 секретности *(3) ______________________________________________________________________________________________________________________________
   (реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)

 

 Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________

 

 Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии) ___________________________________________________________

 

 Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети  "Интернет"  организации  (индивидуального  предпринимателя  (при  наличии)
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

                                                                                                                         Сведения о филиале *(4)
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                      полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                     место нахождения филиала организации,
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                         код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
 по следующим основным образовательным программам*(2):

 

N п/п

Наименование основной образовательной программы

Уровень образования

Укрупнённая группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования

Профессия,

специальность и

направление

подготовки

Год начала реализации основной образовательной программы

Срок получения образования

Использование сетевой формы

реализации образовательной программы (да/нет)

Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)

Наличие/ отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной

аккредитации (да/нет)

 

 

 

Код

Наименование

Код

Наименование

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Сведения о наличии лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,  составляющих  государственную  тайну,  соответствующей  степени
 секретности*(3) ______________________________________________________________________________________________________________________________
   (реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)

 

 Номер контактного телефона (факса) филиала организации *(4) ___________________________________________________________________________________

 

 Адрес электронной почты филиала организации (при наличии)*(4) ________________________________________________________________________________

 

 Адрес   официального   сайта   в    информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    филиала          организации (при наличии)*(4)
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 Информацию о ходе процедуры государственной аккредитации:
 /-\
 | | прошу направить в адрес организации (филиала организации) на адрес электронной почты _______________________________;
 \-/
 /-\
 | | направлять информацию о ходе процедуры государственной аккредитации нет необходимости.
 \-/

 

 Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.
 _____________________________________________________     ______________________________________    __________________________________________
 (наименование должности руководителя организации)*(5)     (подпись руководителя организации*(5)/      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                               индивидуального предпринимателя)     руководителя организации*(5)/индивидуального
                                                                                                                 предпринимателя)
 М.П.
_____________________________

*(1) - для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации

*(2) - заявитель заполняет таблицы с учетом соответствующего уровня образования

*(3) - для организаций (филиала организации) при реализации профессиональных образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну

*(4) - при наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно

*(5) - для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.