Приложение N 3. Наряд-допуск на производство работ на высоте

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Правилам по охране труда
при работе на высоте,
утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 155н

Рекомендуемый образец

                      НАРЯД-ДОПУСК N___________

                   НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ

Организация: ____________________________________________________________

Подразделение: __________________________________________________________

                          Выдан "_____"_______________20____года

                          Действителен до "_____"____________20____года

Ответственному

руководителю работ:______________________________________________________

                                   (фамилия, инициалы)

Ответственному

исполнителю работ: ______________________________________________________

                                (фамилия, инициалы)

На выполнение ___________________________________________________________

работ:

Состав исполнителей работ (члены бригады):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись)	С условиями работ ознакомлен (подпись)

Место выполнения работ:__________________________________________________

Содержание работ: _______________________________________________________

Условия проведения работ:________________________________________________

Опасные и вредные производственные ______________________________________

факторы, которые действуют или могут_____________________________________

возникнуть в местах выполнения работ:____________________________________

Начало работ:       _________час________мин "____"_______________20____г.

Окончание работ:    _________час________мин "____"______________20_____г.

Системы обеспечения безопасности работ на высоте:	Состав системы:
Удерживающие системы
Системы позиционирования
Страховочные системы
Эвакуационные и спасательные системы

     1. Необходимые для производства работ:

материалы:_______________________________________________________________

инструменты:_____________________________________________________________

приспособления___________________________________________________________

2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:

Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

4. Особые условия проведения работ:

Наименование условий	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

Наряд выдал:     ___________________________    ________________________

                          (дата)                        (время)

Подпись:         ___________________________    ________________________

                         (подпись)                (фамилия, инициалы)

Наряд продлил:   ___________________________    ________________________

                          (дата)                       (время)

Подпись:         ___________________________    ________________________

                       (подпись)                 (фамилия, инициалы)

5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1	2	3

Рабочие места подготовлены.

Ответственный руководитель работ

(исполнитель работ)                 _____________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место				Работа закончена, бригада удалена
наименование рабочего места	дата, время	подписи (подпись) (фамилия, инициалы)		дата, время	подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы)
		ответственный руководитель работ	ответственный исполнитель работ
1	2	3	4	5	6

7. Изменения в составе бригады:

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы)	Дата, время	Разрешил (подпись, фамилия, инициалы)
1	2	3	4

     8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:

Инструктаж провел: ____________________ Инструктаж прошел _______________

Лицо, выдавшее     ____________________ Ответственный     _______________

наряд:             (фамилия, инициалы)  руководитель работ: (фамилия,

                                                             инициалы)

                   ___________________                    _______________

                      (подпись)                             (подпись)

Ответственный      ___________________ Ответственный      _______________

руководитель       (фамилия, инициалы) исполнитель работ: (фамилия,

работ                                                      инициалы)

                   ___________________                    _______________

                      (подпись)                             (подпись)

Ответственный      ___________________ Члены бригады:     _______________

исполнитель работ: (фамилия, инициалы)                      (фамилия,

                                                            инициалы,

                   __________________                        подпись)

                      (подпись)                         _________________

                                                             (фамилия,

                                                       инициалы, подпись)

Наряд-допуск выдал: _____________________________________________________

                 (лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)

     9. Письменное   разрешение   (акт-допуск)   действующего предприятия

(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.  Мероприятия

по безопасности строительного  производства согласованы  (заполняется при

проведении работ на территории действующих предприятий):

____________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)

10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению

работ:                          ___________________ _____________________

                                   (дата, подпись)    (фамилия, инициалы)

Наряд допуск продлен до:    _______________________ _____________________

                                (дата, подпись)      (фамилия, инициалы)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.

Ответственный                           Лицо, выдавшее

руководитель                            наряд-допуск:

работ:

_______________________________         _______________________________

    (дата, подпись)                            (дата, подпись)