Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (форма)

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 29 августа 2021 г. - Указание Центрального Банка Российской Федерации от 15 июля 2021 г. N 5859-У

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(с изменениями от 25 декабря 2017 г., 15 июля 2021 г.)

 

(форма)

 

_________________________________________________________________________
                          (наименование страховщика)

 

                                  Заявление
             о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
                    по договору обязательного страхования
         гражданской ответственности владельцев транспортных средств

 

Вниманию физических лиц*!
В случае возникновения спора со страховщиком для его
урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому
уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя
финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному
вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к
страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом
уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора
финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru,
тел. 8 (800) 200-00-10.

 

1. Потерпевший (выгодоприобретатель,  представитель  выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть):
_________________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество **
                            физического лица)
_______________________________   _______________________________________
(дата рождения физического лица)          (ИНН юридического лица)
______________________________________________  ___________  ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица   (серия)      (номер)
либо документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес________________   ________________________________   ______________
          (индекс) (государство, республика, край, область)   (район)
___________________   ________   __________   ___________   _____________
(населенный пункт)     (улица)    (дом)         (корпус)     (квартира)
Телефон__________________________________________________________________
2. Поврежденное имущество
Собственник______________________________________________________________
                   (полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество** физического лица)
______________________________   ________________________________________
(дата рождения физического лица)         (ИНН юридического лица)
Адрес  _____________   ______________________________________   _________
(для    (индекс)       (государство, республика, край, область)  (район)
корреспон-
денции)
___________________   ________   __________   ___________   _____________
(населенный пункт)     (улица)    (дом)         (корпус)     (квартира)

 

Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства__________________________
Идентификационный номер транспортного средства___________________________
Год изготовления транспортного средства__________________________________
Документ о регистрации транспортного средства____________________________
                                         (паспорт транспортного средства,
_________________________________________________________________________
         свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
               самоходной машины или аналогичный документ)
_________________   ____________________   _________________________
     (серия)               (номер)              (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества______________________________________________
Вид   и   реквизиты документа,   подтверждающего  право  собственности на
поврежденное имущество:
_________________________________________________________________________

 

Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред______________________________
                             (фамилия, имя, отчество ** физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья__________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
/-\     /-\
| | да, | | нет
\-/     \-/
                                         /-\     /-\
Имеется ли утраченный заработок (доход): | | да, | | нет
                                         \-/     \-/
Отношение к погибшему лицу (степень родства)_____________________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__ ,__:__
Адрес места, где произошел страховой случай:_____________________________
_________________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании  которого
причинен вред:
_________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество** физического лица)
Обстоятельства страхового случая:________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     4.1.  Прошу  осуществить  страховое   возмещение/прямое   возмещение
убытков  (нужное  подчеркнуть)  по  договору  обязательного   страхования
гражданской    ответственности    владельцев         транспортных средств
серия______________      N____________***,            выданному страховой
организацией_________________, путем:

 

/-\ организации  и  оплаты  восстановительного  ремонта  поврежденного
| | транспортного средства на станции технического обслуживания,
\-/ выбранной из предложенного страховщиком перечня:
_________________________________________________________________________
по адресу________________________________________________________________
О  дате  передачи   отремонтированного   транспортного     средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной
почте):
_________________________________________________________________________

 

или
/-\
| | путем оплаты стоимости   восстановительного   ремонта   поврежденного
\-/ транспортного средства станции технического обслуживания:

 

Полное наименование______________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
Платежные реквизиты:
Банк получателя:_________________________________________________________
Счет получателя:_________________________________________________________
Корреспондентский счет:__________________________________________________
БИК:_____________________________________________________________________
ИНН:_____________________________________________________________________
Указание  станции   технического   обслуживания   не   из   предложенного
страховщиком перечня возможно только в  отношении  легковых  автомобилей,
находящихся в собственности граждан  и  зарегистрированных  в  Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу  осуществить  страховую  выплату  в  размере,   определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25  апреля  2002 года  N 40-ФЗ  "Об
обязательном   страховании   гражданской    ответственности    владельцев
транспортных средств":
/-\
| | наличными;
\-/
или
/-\
| | перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
\-/

 

Наименование получателя:_________________________________________________
Банк получателя:_________________________________________________________
Счет получателя:_________________________________________________________
Корреспондентский счет:__________________________________________________
БИК:_____________________________________________________________________
ИНН:_____________________________________________________________________
     Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты  в  случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего,  а  также  при  наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля  2002 года  N 40-ФЗ  "Об  обязательном   страховании   гражданской
ответственности    владельцев     транспортных         средств" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019,  N 18,
ст. 2212;    "Официальный    интернет-портал     правовой     информации"
(www.pravo.gov.ru), 2 июля 2021 года).
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

 

Документ (копия / заверенная копия / оригинал - указать) (страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"****)

Кол-во листов

Отметка страховщика о необходимости предоставления документа

Документ, удостоверяющий личность

 

 

Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя

 

 

Согласие органов опеки и попечительства

 

 

Извещение о дорожно-транспортном происшествии

 

 

Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении

 

 

Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

 

 

При причинении вреда имуществу

 

Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату

 

 

Заключение независимой экспертизы (оценки)

 

 

Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)

 

 

Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества

 

 

Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества

 

 

При причинении вреда жизни/здоровью

 

Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности

 

 

Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности

 

 

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид"

 

 

Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия

 

 

Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях

 

 

Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего

 

 

Копия свидетельства о смерти

 

 

Свидетельство о рождении ребенка (детей)

 

 

Справка образовательной организации

 

 

Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода

 

 

Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками

 

 

Свидетельство о заключении брака

 

 

Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение

 

 

Выписка из истории болезни

 

 

Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации

 

 

Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств

 

 

Иные документы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Потерпевший
(выгодоприобретатель,
представитель
выгодоприобретателя) _________________ (______________________)
                           (подпись)           (ф.и.о.)
                                                   "__"__________ 20__ г.
                                              (дата заполнения заявления)
Страховщик (представитель
страховщика)         _________________ (______________________)
                           (подпись)           (ф.и.о.)
                                                   "__"__________ 20__ г.
                                              (дата получения заявления)
------------------------------

* Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

** Отчество указывается при наличии.

*** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

**** Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603.