• ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 2 января 2018 г. - Приказ Минтруда России от 4 декабря 2017 г. N 829н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

 

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по принятию
решения о финансовом обеспечении
предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и
профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения
работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными
факторами, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 2 сентября 2014 г. N 598н
(с изменениями от 4 апреля 2017 г.,
4 декабря 2017 г.)

 

Форма

 

 

 

Руководителю

____________________________________

_________________________________________

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

(далее - Фонд)

 

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

 

Сведения о страхователе:

_________________________________________________________________________ ___

(полное наименование страхователя, фамилия, отчество (при наличии) страхователя - физического лица)

 

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. N 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. N 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г., регистрационный N 28964), от 20 февраля 2014 г. N 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г., регистрационный N 32284), от 29 апреля 2016 г. N 201н (зарегистрирован Минюстом России 1 августа 2016 г., регистрационный N 43040), от 14 июля 2016 г. N 353н (зарегистрирован Минюстом России 8 августа 2016 г., регистрационный N 43140) (далее - Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее - финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - план финансового обеспечения предупредительных мер).

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)

 

отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20__ году*;

2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда**, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);

3) другие документы***:

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):

 

на личном приеме

 

с использованием средств почтовой связи

 

в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (в случае если заявление было направлено в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование страхователя)

 

 

(подпись)

 

(ФИО)

"__" _____________ 20__ г.

 

 

 

 

 

 

М.П.

Заявление принял

 

 

 

 

 

 

(ФИО)

 

(подпись)

 

(Дата приема заявления)

 

 

 

 

Штамп территориального органа Фонда, который принял заявление

 

_____________________________

* Форма плана предусмотрена приложением к Правилам.

** Копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, если указанный перечень разработан по результатам проведения специальной оценки условий труда.

*** Предусмотрены Правилами.