Приложение N 2. Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 29 апреля 2015 г. N 216н

Форма

Заключение
уполномоченной медицинской организации
о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых
гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано,
в том числе временно, в предоставлении социальных услуг
в стационарной форме

от "__" ______________ 20__ г.

 1. Выдано ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)

 2.   Полное   наименование   организации    социального    обслуживания,

 предоставляющей   социальные   услуги   в   стационарной     форме, куда

 представляется заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)

 4. Пол (мужской/женский) _______________________________________________

 5. Дата рождения _______________________________________________________

 6. Адрес места жительства (места пребывания) ___________________________

_________________________________________________________________________

 7. Заключение:

 Выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину  или

 получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в

 предоставлении социальных услуг в стационарной форме*.

Председатель

врачебной комиссии: _____________________ _________________ _____________

                          (Ф.И.О.)           (подпись)        (дата)

                                        М.П.

_____________________________

* Часть 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007; 2014, N 30, ст. 4257).