Приложение N 4. Форма приложения к государственному жилищному сертификату о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 4
к приказу Министерства строительства и
жилищно-коммунального хозяйства РФ
от 22 октября 2015 г. N 756/пр

                                                                    Форма

   Приложение к государственному жилищному сертификату о предоставлении

           социальной выплаты на приобретение жилого помещения

 Серия____                                                         N_____

 Численность   семьи   владельца   сертификата   (без     учета владельца

 сертификата) ____________________________, в том числе:

                   (количество цифрами)

                                                            (продолжение)

 Сертификат выдан ______________________________________________________

                  (наименование органа исполнительной власти или органа

                        местного самоуправления, выдавшего сертификат)

 Дата выдачи "_____"_____________ 20___ г.

 ______________________________ _______________ _________________________

          (должность)               (ф.и.о.)             (подпись)

 М.П.

 - - - - - - - - линия отреза - - - - - - - -

      Корешок приложения к государственному жилищному сертификату о

    предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

 Серия____                                                          N____

      С условиями подпрограммы "Выполнение  государственных  обязательств

 по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных  федеральным

 законодательством" федеральной целевой программы "Жилище"  на  2015-2020

 годы ознакомлены:

                                                            (продолжение)

 Достоверность  сведений,  содержащихся   в   сертификате,   проверил(а),

 сертификат получил(а):

 ________________________________ __________________ ___________________

 (подпись владельца сертификата       (ф.и.о.)             (дата)

      или его представителя)

 Орган, осуществляющий вручение сертификата _____________________________

                                                (наименование органа,

 ________________________________________________________________________

                  осуществляющего вручение сертификата)

 Сертификат  выдал(а),  документы,  послужившие  основанием  для   выдачи

 сертификата,  и  достоверность  сведений,  содержащихся  в  сертификате,

 проверил (а):

 _____________________________________ __________________________________

 (подпись лица, вручившего сертификат)               (ф.и.о.)

 Учетное дело N_______

      М.П.