Приказ Министра обороны РФ от 14 октября 2015 г. N 615 "Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации"

Приказ Министра обороны РФ от 14 октября 2015 г. N 615
"Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации"


В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе"(Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115), приказываю:

Определить:

форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию" (приложение N 1 к настоящему приказу);

форму "Справка военно-врачебной комиссии" (приложение N 2 к настоящему приказу);

форму "Заключение военно-врачебной комиссии" (приложение N 3 к настоящему приказу);

форму "Свидетельство о болезни" (приложение N 4 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту" (приложение N 5 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)" (приложение N 6 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе" (приложение N 7 к настоящему приказу);

форму "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство" (приложение N 8 к настоящему приказу);

форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)" (приложение N 9 к настоящему приказу);

форму "Лист медицинского освидетельствования" (приложение N 10 к настоящему приказу);

форму "Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина" (приложение N 11 к настоящему приказу).


Министр обороны Российской Федерации
генерал армии

С. Шойгу


Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 ноября 2015 г.

Регистрационный номер N 39689


Приложение N 1
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615


                                                                                         Форма

                                                Протокол
             заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию
                                     от "___"________ 20__ г. N____

 _______________________________________________________________________________________________________

         (наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части,
 _______________________________________________________________________________________________________

        военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации
 _______________________________________________________________________________________________________

                   высшего образования, клинический профиль военно-врачебной комиссии)

N п/п

Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование

Жалобы и краткий анамнез

Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная связь увечья, заболевания

Заключение военно-врачебной комиссии

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

1

2

3

4

5

6














 Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________________________________________
                                                       (подпись, инициал имени, фамилия)
 Члены военно-врачебной комиссии:       ________________________________________________________________
                                                       (подпись, инициал имени, фамилия)
                                        ________________________________________________________________
                                                       (подпись, инициал имени, фамилия)
 Секретарь военно-врачебной комиссии    ________________________________________________________________
                                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

_____________________________

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).


Приложение N 2
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615


                                                          Форма

                  Угловой штамп
     военно-медицинской (медицинской) организации,
 соединения, воинской части, военной профессиональной
 образовательной организации, военной образовательной
          организации высшего образования

                                 Справка
                        военно-врачебной комиссии
                                  N_____

      "___"_________ 20___ г. военно-врачебной комиссией ________________
 ________________________________________________________________________
       (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
 ________________________________________________________________________
           соединения, воинской части, военной профессиональной
 ________________________________________________________________________
 образовательной организации, военной образовательной организации высшего
                               образования)
 по направлению _________________________________________________________
                     (указать должностное лицо, дату, номер документа)
 _____________________________________________________ освидетельствован:
      1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
 ________________________________________________________________________
      2. Дата рождения _____________________________, в Вооруженных Силах
                            (день, месяц, год)
 Российской Федерации с _________________________________________________
                                      (месяц, год)
      3. Воинское звание ________________________________________________
      4. Занимаемая воинская должность _________________________________,
 военно-учетная специальность (специальность в соответствии с  занимаемой
 должностью) ____________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      5. Войсковая часть ________________________________________________

      6.  Направлен  для   прохождения   военной   службы     по призыву:
 ________________________________________________________________________
   (указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,
 ________________________________________________________________________
                            день, месяц, год)
      7. Поступил на военную службу по контракту: _______________________
 ________________________________________________________________________
           (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
 ________________________________________________________________________
                  контракт о прохождении военной службы)
      8. Диагноз, статья, пункт статьи  расписания  болезней*,  причинная
 связь увечья, заболевания: _____________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      9. Заключение военно-врачебной комиссии:
      на  основании  статьи  _____  пункта  статьи  ______   графы ______
 расписания  болезней*  и  Требований  к  состоянию  здоровья   отдельных
 категорий граждан** ____________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
 М.П.

      Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Почтовый адрес освидетельствуемого: _______________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

_____________________________

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).


Приложение N 3
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615


                                                          Форма
                  Угловой штамп
    военно-медицинской (медицинской) организации,
 соединения, воинской части, военной профессиональной
 образовательной организации, военной образовательной
           организации высшего образования

                                Заключение
                        военно-врачебной комиссии
                                  N____

      "____"__________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _______________
 ________________________________________________________________________
       (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
 ________________________________________________________________________
   соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
 ________________________________________________________________________
  организации, военной образовательной организации высшего образования)
 по направлению _________________________________________________________
                   (указать должностное лицо, дату, номер документа)
 _____________________________________________________ освидетельствован:
      1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
 ________________________________________________________________________
      2. Дата рождения _____________________________, в Вооруженных Силах
                            (день, месяц, год)
 Российской Федерации с _________________________________________________
                                     (месяц, год)
      3. Воинское звание ________________________________________________
      4. Занимаемая воинская должность _________________________________,
 военно-учетная специальность (специальность в соответствии с  занимаемой
 должностью) ____________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

      5. Войсковая часть ________________________________________________
      6. Заключение военно-врачебной комиссии: __________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
 М.П.

      Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

Приложение N 4
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615


                                                         Форма

                   Угловой штамп
     военно-медицинской (медицинской) организации,
 соединения, воинской части, военной профессиональной
 образовательной организации, военной образовательной
            организации высшего образования

                          Свидетельство о болезни
                                    N_____

      "____"__________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _______________
 ________________________________________________________________________
       (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
 ________________________________________________________________________
   соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
 ________________________________________________________________________
  организации, военной образовательной организации высшего образования)
 по направлению _________________________________________________________
                   (указать должностное лицо, дату, номер документа)
 _____________________________________________________ освидетельствован:
      1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
 ________________________________________________________________________
      2. Дата рождения _____________________________, в Вооруженных Силах
                            (день, месяц, год)
 Российской Федерации с _________________________________________________
                               (месяц, год)
      3. Воинское звание ________________________________________________
      4. Занимаемая воинская должность _________________________________,
 военно-учетная специальность (специальность в соответствии с  занимаемой
 должностью) ____________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      5. Войсковая часть ________________________________________________

      6.  Направлен  для   прохождения   военной   службы     по призыву:
 ________________________________________________________________________
   (указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,
 ________________________________________________________________________
                            день, месяц, год)
      7. Поступил на военную службу по контракту: _______________________
 ________________________________________________________________________
           (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
 ________________________________________________________________________
                  контракт о прохождении военной службы)
      8. Жалобы: ________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      9. Анамнез: _______________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      10. Находился на обследовании и лечении: __________________________
                                                       (указать
 ________________________________________________________________________
      военно-медицинские организации, иные медицинские организации,
 ________________________________________________________________________
                         время пребывания в них)
      11. Данные объективного исследования: _____________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      12. Результаты диагностических исследований: ______________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

      13. Диагноз, статья, пункт статьи расписания  болезней*,  причинная
 связь увечья, заболевания: ___________________
 ________________________________________________________________________
      14. Заключение военно-врачебной комиссии:
      на основании статьи _________ пункта статьи _________ графы _______
 расписания  болезней*  и  Требований  к  состоянию  здоровья   отдельных
 категории граждан** _____________________________
 ________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
 М.П.

      Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________
 ________________________________________________________________________
      Почтовый адрес освидетельствуемого: _______________________________
 ________________________________________________________________________
      Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________
 ________________________________________________________________________

_____________________________

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).


Приложение N 5
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615


                                                       Форма

         Место
     для фотокарточки
   (печать отдела военного
       комиссариата)

                                  Карта
   медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную
                           службу по контракту

      1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________
 ________________________________________________________________________
      2. Место жительства _______________________________________________
 ________________________________________________________________________
      3. Перенесенные заболевания, травмы,  данные  диспансерного  учета:
 ______________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      4. Аллергологический анамнез: _____________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      5.  Род  войск,  военно-учетная  специальность     (специальность в
 соответствии с занимаемой должностью по предназначению): _______________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      6. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований

Дата проведения

Результат

1

2

3

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)



Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях



Общий (клинический) анализ крови



Общий анализ мочи



Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями



Исследование на наркотические средства



Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека



Исследование крови на маркеры гепатита В и С



Серологические реакции на сифилис



Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования




      7. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии

Предварительное медицинское освидетельствование

"___" __________ 20__ г.

Окончательное медицинское освидетельствование

"___" __________ 20__ г.

1

2

3

Врач-хирург



Врач-терапевт



Врач-невролог



Врач-психиатр



Врач-офтальмолог



Врач-оториноларинголог



Врач-стоматолог



Врач-дерматовенеролог



Врачи других специальностей



Диагноз



Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению)

На основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _______ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** _______ ________________________

Председатель военно -врачебной комиссии ______

(подпись,

________________________

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии ________________

(подпись,

________________________

инициал имени, фамилия)


М.П.

На основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _______ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** _______ ________________________

Председатель военно -врачебной комиссии ______

(подпись,

________________________

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии ________________

(подпись,

________________________

инициал имени, фамилия)


М.П.


* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).


Приложение N 6
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615


                                                       Форма

            Место
       для фотокарточки
    (печать отдела военного
         комиссариата)

                                  Карта
   медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную
  профессиональную образовательную организацию (военную образовательную
                     организацию высшего образования)

      1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________
 ________________________________________________________________________
              (для военнослужащего указать воинское звание)
      2. Место жительства _______________________________________________
                    (для военнослужащего, кроме того,
 ________________________________________________________________________
          указать адрес и условное наименование воинской части)
      3. Перенесенные   заболевания,   травмы,    данные    диспансерного
 учета: _________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      4. Аллергологический анамнез: _____________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      5.  Род  войск,  военно-учетная  специальность     (специальность в
 соответствии с занимаемой должностью по предназначению): _______________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

      6.   Результаты   медицинского    обследования    и    медицинского
 освидетельствования:

Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача- специалиста

При медицинском освидетельствовании

предварительном

окончательном

1

2

3

Жалобы и анамнез



Флюорография (рентгенография) в двух проекциях



Рентгенография придаточных пазух носа



Общий (клинический) анализ крови



Общий анализ мочи



Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека



Исследование крови на маркеры гепатита В и С



Серологические реакции на сифилис



Исследование на наркотические средства



Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями



Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования



Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)



Динамометрия ручная (правая/левая кисть)



Динамометрия становая



Врач-терапевт

Эндокринная система



Сердечно-сосудистая система



Функциональная проба

в покое

после нагрузки

через 2 мин

в покое

после нагрузки

через 2 мин

Пульс в минуту







Артериальное давление







Органы дыхания



Органы пищеварения



Почки



Селезенка



Диагноз



Заключение



Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача



Врач-хирург

Лимфатические узлы



Костно-мышечная система



Периферические сосуды



Мочеполовая система



Анус и прямая кишка



Диагноз



Заключение



Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача



Врач-невролог

Черепно-мозговые нервы



Двигательная сфера



Рефлексы



Чувствительность



Вегетативная нервная система



Диагноз



Заключение



Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача



Врач-офтальмолог


правый глаз

левый глаз

правый глаз

левый глаз

Цветоощущение





Острота зрения без коррекции





Острота зрения с коррекцией





Рефракция





Бинокулярное зрение





Ближайшая точка ясного зрения





Слезные пути





Веки и конъюнктивы





Положение и подвижность глазных яблок





Зрачки и их реакция





Оптические среды





Глазное дно





Диагноз



Заключение



Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача



Врач-психиатр

Восприятие



Интеллектуально-мнестическая сфера



Эмоционально-волевая сфера



Диагноз



Заключение



Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача



Врач-оториноларинголог

Речь



Носовое дыхание

справа

слева

справа

слева





Восприятие шепотной речи





Барофункция уха





Функции вестибулярного аппарата





Обоняние





Диагноз



Заключение



Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача



Врач-стоматолог

Прикус



Слизистая полости рта



Зубы



Десны



Диагноз



Заключение



Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача



Врач-дерматовенеролог

Диагноз



Заключение



Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача



Врачи других специальностей

Диагноз



Заключение



Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача



Диагноз



Заключение



Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача




      7. Заключение:
      а)    при    предварительном    медицинском     освидетельствовании
 ________________________________________________________________________
             (указать наименование военно-врачебной комиссии)
 "____"___________ 20___ г. на основании статьи _________  пункта  статьи
 _________ графы _________ расписания болезней* и Требований к  состоянию
 здоровья отдельных категорий граждан** _____
 ________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
 М.П.

      б)    при     окончательном     медицинском     освидетельствовании
 ________________________________________________________________________
             (указать наименование военно-врачебной комиссии)
 "____"___________ 20___ г. на основании статьи _________  пункта  статьи
 _________ графы _________ расписания болезней* и Требований к  состоянию
 здоровья отдельных категорий граждан** _____
 ________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
 М.П.

_____________________________

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).


Приложение N 7
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615


                                                        Форма

                                  Карта
    медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе

      1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________
 ________________________________________________________________________

      2. Воинское звание ________________________________________________
      3. Военно-учетная специальность ___________________________________
 ________________________________________________________________________
      4. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма

Дата, результат

Дата, результат

Дата, результат

1

2

3

4

Общий (клинический) анализ крови




Общий анализ мочи




Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях




Электрокардиография в покое




Исследование уровня глюкозы в крови




Внутриглазное давление




Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования





      5. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии

Дата, результат

Дата, результат

1

2

3

Врач-хирург



Врач-терапевт



Врач-невролог



Врач-психиатр



Врач-офтальмолог



Врач-оториноларинголог



Врач-стоматолог



Врачи других специальностей



Диагноз



Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности

На основании статьи _______ пункта статьи _______ графы ________ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** ________________________

________________________

Председатель военно- врачебной комиссии _______

(подпись,

________________________

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии ________________

(подпись,

________________________

инициал имени, фамилия)

М.П.

На основании статьи _______ пункта статьи _______ графы ________ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** ________________________

________________________

Председатель военно- врачебной комиссии _______

(подпись,

________________________

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии ________________

(подпись,

________________________

инициал имени, фамилия)

М.П.


* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).


Приложение N 8
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615


                                                       Форма

            Угловой штамп
     военно-медицинской организации

                                 Справка
  о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

      1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
 ________________________________________________________________________
      2. Дата рождения __________________________________________________
                                       (день, месяц, год)
      3. Воинское звание ________________________________________________
      4. Войсковая часть ________________________________________________
      5. Жалобы: ________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      6. Краткий анамнез: _______________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      7. Перенесенные заболевания: ______________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      8.  Противопоказания  для  проведения  профилактических   прививок:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      9. Результаты диагностических исследований: _______________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      10. Заключение врачей-специалистов: _______________________________
      врач-хирург: ______________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      врач-терапевт: ____________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      врач-невролог: ____________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      врач-психиатр: ____________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      врач-офтальмолог: _________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      врач-оториноларинголог: ___________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      врач-дерматовенеролог: ____________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      врач-стоматолог: __________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      врач-акушер-гинеколог: ____________________________________________
 ________________________________________________________________________
      врачи других специальностей: ______________________________________
 ________________________________________________________________________
      11. Диагноз: ______________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      12. Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________
                                                         (указать
 ________________________________________________________________________
                 наименование военно-врачебной комиссии)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                   ______________________________________
                                      (подпись, инициал имени, фамилия)
 М.П.

 "____"____________ 20___ г.

      Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

Приложение N 9
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615


                                                        Форма

                                 Протокол
       заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому
  освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с
                       прохождением военной службы)
                     от "____"__________ 20__ г. N___

      1. Военно-врачебной комиссией _____________________________________
                                                  (наименование
 ________________________________________________________________________
                     военно-медицинской организации)
 рассмотрено ____________________________________________________________
                     (указать номер и дата обращения,
 ________________________________________________________________________
                  от кого поступило, по какому вопросу)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с
 указанием их даты и номера):
      а) документы о прохождении военной  службы  (в  том  числе  военный
 билет, красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской
 обязанности, боевая характеристика,  копии  наградного  листа  к  ордену
 (медали), аттестации): _________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      б) пенсионное дело N ______________________________________________
                                   (указать орган, осуществляющий
 ________________________________________________________________________
                         пенсионное обеспечение)

      в) личное дело N __________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      г) свидетельство  о  болезни  (справка  военно-врачебной  комиссии,
 заключение военно-врачебной комиссии) __________________________________
                                            (указать номер, число,
 ________________________________________________________________________
              месяц, год составления документа, наименование
 ________________________________________________________________________
                        военно-врачебной комиссии)
      д) медицинская книжка за период с ______________ по _______________
                                         (месяц, год)       (месяц, год)
      е)  медицинские  документы   (в   том   числе     медицинские карты
 стационарных  больных,  истории   болезни,   рентгенограммы,   протоколы
 специальных методов исследования): _____________________________________
 ________________________________________________________________________
      ж) справка архива _________________________________________________
                                   (указать наименование архива,
 ________________________________________________________________________
                          номер и дата справки)
      з) акт судебно-медицинской экспертизы _____________________________
                                                (указать наименование
 ________________________________________________________________________
         учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,
 ________________________________________________________________________
            номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)
      и) сведения, необходимые для проведения медицинского освидетельств-
 ования,    и    документы,    отражающие     обстоятельства    получения
 увечья, заболевания: ___________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      3. Установлено:
      а) фамилия, имя, отчество _________________________________________
 ________________________________________________________________________
      б) дата рождения __________________________________________________
                                     (день, месяц, год)
      в) воинское звание ________________________________________________
      г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных
 Силах Российской Федерации:_____________________________________________
                                (указать день, месяц, год поступления
 ________________________________________________________________________
  на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,
 ________________________________________________________________________
   предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе*,
 ________________________________________________________________________
                 со ссылкой на подтверждающие документы)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      4. Дата и основание увольнения: ___________________________________
 ________________________________________________________________________
      5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: ______________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

      6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
      "За" - ____________________ человек (______________________________
               (количество)                  (указать фамилии, инициалы
 ______________________________________________________________________);
                    имени и отчества проголосовавших)

      "Против" - __________________ человек (____________________________
                   (количество)               (указать фамилии, инициалы
 ______________________________________________________________________).
                    имени и отчества проголосовавших)
      Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ____________________
 _____________________________________________ прилагается к протоколу.
 (указать фамилии, инициалы имени и отчества)

                  Председатель военно-врачебной комиссии
                                 ________________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)
                     Члены военно-врачебной комиссии:
                                 ________________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)
                                 ________________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)
                   Секретарь военно-врачебной комиссии
                                 ________________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

      Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: __________________
 ________________________________________________________________________
                  (указать адрес, дату, исходящий номер)

_____________________________

* Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.


Приложение N 10
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615


                                                          Форма

                                   Лист
                     медицинского освидетельствования
 ________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
      Жалобы: ___________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Анамнез: __________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Данные объективного исследования: _________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

                                                  Оборотная сторона формы

      Результаты диагностических исследований: __________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Диагноз: __________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Заключение врача-специалиста:
      на основании статьи ____ пункта статьи ____ графы _____  расписания
 болезней*  и  Требований  к  состоянию  здоровья   отдельных   категорий
 граждан** ______________________________________________________________
                (указать категорию годности к военной службе, годность
 ________________________________________________________________________
                к службе по военно-учетной специальности)
 ________________________________________________________________________
                 (подпись, инициал имени, фамилия врача)

 "____"__________ 20___ г.

_____________________________

* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.

** Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).


Приложение N 11
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. N 615


                                                                    Форма

       Угловой штамп
    медицинской организации

                          Медицинское заключение
                     о состоянии здоровья гражданина
                               N____/_____

 ________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 находился по направлению военного комиссара (начальника отдела  военного
 комиссариата) __________________________________________________________
                    (наименование субъекта Российской Федерации,
 ________________________________________________________________________
       отдела военного комиссариата субъекта Российской Федерации)
 от  "___"_________  20___  г.  N_____  на  медицинском    обследовании в
 амбулаторных/стационарных    условиях    (ненужное         зачеркнуть) в
 ________________________________________________________________________
                  (наименование медицинской организации)
 ________________________________________________________________________
 с "___"_________ 20___ г. по "___"_________ 20___ г.
      Жалобы: ___________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Анамнез: __________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

                                                  Оборотная сторона формы

      Данные объективного исследования: _________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Результаты диагностических исследований: __________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      Диагноз: __________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

                 Руководитель (главный врач, заведующий)
                         медицинской организации
                                     ____________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

                    Заведующий (начальник) отделением
                                     ____________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

                Врач, проводивший медицинское обследование
                                     ____________________________________
                                       (подпись, инициал имени, фамилия)

 М.П.

      Почтовый адрес медицинской организации: ___________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

Определен перечень видов документации, необходимой для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах РФ. Приведены формы.

Это, в частности, протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медосвидетельствованию; справка военно-врачебной комиссии; карта медосвидетельствования гражданина, пребывающего в запасе; лист медосвидетельствования; медзаключение о состоянии здоровья гражданина.

Об унифицированных формах медицинской документации речь не идет.


Приказ Министра обороны РФ от 14 октября 2015 г. N 615 "Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации"


Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 ноября 2015 г.

Регистрационный номер N 39689


Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования


Текст приказа опубликован на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru) 17 ноября 2015 г.



Актуальный текст документа