Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 10 августа 2010 г. N 1388

Регистрационный номер: ЛО-54-02- _____________ от _______________ Заполняется лицензирующим органом
		В Министерство здравоохранения Новосибирской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный N________________, выданного __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)               

на срок с ________________ по _________________________

в связи с:

__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

__________* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности),виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	1. Адрес: __________ Основание использования __________________ Вид обособленного объекта _____________________ Виды работ, осуществляемых на объекте _____________________	1. Адрес: __________ Основание использования: _________________ Основание изменения: _________________ Виды работ, осуществляемых на объекте, вид обособленного объекта:
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _________ N ______________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _____ N____________
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________	Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции _________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _______ N___________________	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ______ N_______________
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N ____________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты

*нужное указать

в лице _________________________________________________________________________ ____________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ___________________________________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Руководитель организации-заявителя            ________________________

                                                          М. П.             (ФИО, подпись)              "__" ______20__