Приложение. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение
к Инструкции (п. 7)

Рекомендуемый образец

 

Угловой штамп                               Начальнику (руководителю)
воинской части                         __________________________________
(центрального органа                     (наименование военно-медицинской
военного управления,                   __________________________________
организации Вооруженных                    (медицинской) организации)
Сил)

 

                                НАПРАВЛЕНИЕ
                    на медицинское освидетельствование

 

     1. Направляется  на  медицинское освидетельствование для определения
_________________________________________________________________________
              (цель медицинского освидетельствования,
_________________________________________________________________________
   причина направления: заключение нового контракта, для прохождения
_________________________________________________________________________
        военной службы, предстоящее увольнение с военной службы
_________________________________________________________________________
    по организационно-штатным мероприятиям, по достижении предельного
_________________________________________________________________________
         возраста пребывания на военной службе и другие причины)
_________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), день, месяц, год
_________________________________________________________________________
     рождения освидетельствуемого, воинская должность, специальность)
_________________________________________________________________________

 

     2. Призван на военную службу _______________________________________
                                          (день, месяц, год призыва
_________________________________________________________________________
           на военную службу, наименование призывной комиссии
_________________________________________________________________________
       муниципального образования субъекта Российской Федерации)

 

     3. Поступил на военную службу по контракту _________________________
                                                    (день, месяц, год
_________________________________________________________________________
             поступления на военную службу по контракту,
_________________________________________________________________________
       наименование воинской части (организации Вооруженных Сил),
_________________________________________________________________________
          осуществившей отбор на военную службу по контракту)

 

     4. Контракт заключен до ____________________________________________
                                         (день, месяц, год)
     Заключение    военно-врачебной     комиссии      прошу     направить
_________________________________________________________________________
  (наименование и почтовый адрес воинской части (центрального органа
_________________________________________________________________________
           военного управления, организации Вооруженных Сил)

 

     Командир (руководитель, начальник) _________________________________
                                           (воинское звание, подпись,
_________________________________________________________________________
                           инициал имени, фамилия)

 

М.П.