Приложение N 4. Сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного

Приложение N 4
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 29 февраля 2016 г. N 79н

 

Форма

 

                                  _______________________________________
                                      (наименование территориального
                                     органа страховщика, назначающего
                                       и выплачивающего ежемесячную
                                             страховую выплату)

 

                                 СВЕДЕНИЯ                                
           о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях           
                              застрахованного                            

 

Дата ______________                                  N __________________

 

     1. Данные о застрахованном:

 

фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

 

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________.

 

     2. Данные о страхователе:

 

полное наименование ____________________________________________________,

 

регистрационный номер __________________________________________________,

 

ИНН/КПП ________________________/_______________________________________.

 

Сумма  заработной  платы, иных выплат и вознаграждений застрахованного за

 

20_____ год _____________________________________________________________
               (сумма цифрами и прописью, в случае отсутствия сведений
                          указать - "сведения отсутствуют")

 

Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации

 

____________________________   ___________   ____________________________
        (должность)             (подпись)             (Ф.И.О.)

 

Место печати
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации