Приложение N 2. Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 29 февраля 2016 г. N 79н

 

                                                                    Форма

 

                                   ______________________________________
                                      (наименование территориального
                                         органа Пенсионного фонда
                                           Российской Федерации)
                             от _________________________________________
                                  (наименование территориального органа
                               страховщика, назначающего и выплачивающего
                                      ежемесячную страховую выплату)

 

                                   Запрос                                
      в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации     
        о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах       
                      и вознаграждениях застрахованного                  

 

от ____________ 20__ г.                                 N _______________

 

На основании заявления _________________________________________________,
                                  (Ф.И.О. застрахованного)
паспортные данные: серия ____ номер ________ кем и когда выдан __________
________________________________________________________________________,
дата рождения _________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________,
адрес места жительства застрахованного лица  ___________________________
________________________________________________________________________,

 

прошу в соответствии с пунктом 7 статьи 12 Федерального закона от 24 июля
1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном  страховании  от  несчастных
случаев  на  производстве  и  профессиональных  заболеваний"  представить
сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных
страхователем

 

_________________________________________________________________________
    (полное наименование организации (обособленного подразделения),
       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

за календарный 20_____ год.

 

     Застрахованным подтверждено согласие на  обработку  и  использование
территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской   Федерации  его
персональных данных о заработной плате, иных выплатах  и  вознаграждениях
для   подготовки   и   представления  сведений  в  территориальный  орган
страховщика, назначающий и выплачивающий ежемесячную страховую выплату.

 

Руководитель территориального органа страховщика

 

___________________    ___________    ___________________________________
    (должность)         (подпись)                 (Ф.И.О.)

 

Место печати
территориального органа
страховщика