Приложение N 2. Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного

Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 29 февраля 2016 г. N 79н

                                                                    Форма

                                   ______________________________________

                                      (наименование территориального

                                         органа Пенсионного фонда

                                           Российской Федерации)

                             от _________________________________________

                                  (наименование территориального органа

                               страховщика, назначающего и выплачивающего

                                      ежемесячную страховую выплату)

                                   Запрос                                

      в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации     

        о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах       

                      и вознаграждениях застрахованного                  

от ____________ 20__ г.                                 N _______________

На основании заявления _________________________________________________,

                                  (Ф.И.О. застрахованного)

паспортные данные: серия ____ номер ________ кем и когда выдан __________

________________________________________________________________________,

дата рождения _________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________,

адрес места жительства застрахованного лица  ___________________________

________________________________________________________________________,

прошу в соответствии с пунктом 7 статьи 12 Федерального закона от 24 июля

1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном  страховании  от  несчастных

случаев  на  производстве  и  профессиональных  заболеваний"  представить

сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных

страхователем

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

за календарный 20_____ год.

     Застрахованным подтверждено согласие на  обработку  и  использование

территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской   Федерации  его

персональных данных о заработной плате, иных выплатах  и  вознаграждениях

для   подготовки   и   представления  сведений  в  территориальный  орган

страховщика, назначающий и выплачивающий ежемесячную страховую выплату.

Руководитель территориального органа страховщика

___________________    ___________    ___________________________________

    (должность)         (подпись)                 (Ф.И.О.)

Место печати

территориального органа

страховщика