Приложение N 1. Заявление застрахованного о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 29 февраля 2016 г. N 79н

 

Форма

 

                         ________________________________________________
                              (наименование территориального органа
                            страховщика, назначающего и выплачивающего
                                   ежемесячную страховую выплату)

 

                         от застрахованного
                         ________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество полностью)

 

                         Паспортные данные:
                         серия _____ номер ____________ кем и когда выдан
                         ________________________________________________

 

                         Дата рождения __________________________________

 

                         Страховой номер индивидуального лицевого счета
                         (СНИЛС) ________________________________________

 

                         Адрес места жительства:
                         ________________________________________________
                         Контактный телефон  ____ (______) ______________

 

                                 Заявление                               
      застрахованного о направлении запроса в территориальный орган      
     Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений     
           о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях  

 

     В целях  исчисления  обеспечения  по  страхованию в виде ежемесячной
страховой выплаты прошу в соответствии с пунктом 7 статьи 12 Федерального
закона   от  24 июля 1998 г.   N 125-ФЗ   "Об   обязательном   социальном
страховании от несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний" направить запрос в территориальный  орган  Пенсионного фонда
Российской Федерации о представлении сведений о  заработной  плате,  иных
выплатах  и  вознаграждениях  за  работу  (службу,  иную  деятельность) у
страхователя ____________________________________________________________
          (полное наименование организации (обособленного подразделения),
_________________________________________________________________________
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

за календарный 20_____ год.

 

     В соответствии с Федеральным законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных  данных"*   подтверждаю   свое   согласие   на  обработку  и
использование   территориальным   органом  Пенсионного  фонда  Российской
Федерации моих персональных данных о заработной  плате,  иных  выплатах и
вознаграждениях для подготовки  им  сведений  о  заработной  плате,  иных
выплатах и вознаграждениях и  представления  их  территориальному  органу
страховщика, назначающему и выплачивающему ежемесячную страховую выплату.

 

    ______________________             ___________________________
                                        (подпись застрахованного)

 

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,
заявление принято "___" _________20__г.,
зарегистрировано под N _____________________

 

М.П. ________________________________  _________  ___________________
       (должность, лица, принявшего    (подпись)  (инициалы, фамилия)
                 заявление)

 

_________________
     (дата)

 

_____________________________
     * Собрание   законодательства   Российской  Федерации,  2006,  N 31,
ст. 3451;  2009,  N 48,  ст. 5716;  N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407;
N 31,  ст. 4173,  4196;  N 49,  ст. 6409;  2011,  N 23,  ст. 3263;  N 31,
ст. 4701;  2013,  N 14,  ст. 1651;  N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014,
N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, 4243.