Приложение 4. Заявление о предоставлении копии лицензии

Приложение 4
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 16 марта 2016 г. N 132

                                          В _____________________________

                                         (указывается полное наименование

                                               лицензирующего органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении копии лицензии

Регистрационный номер ___________________ от "____" ______________ 201_г.

Сведения о лицензиате:

_________________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

     наименование,   в    том   числе    фирменное    наименование,     и

     организационно-правовая форма юридического  лица,  адрес  его  места

     нахождения, номер телефона  и (в   случае,   если   имеется)   адрес

     электронной    почты   юридического    лица;   для    индивидуальных

     предпринимателей - фамилия,  имя и (в случае, если имеется) отчество

     индивидуального предпринимателя, адрес его места  жительства, данные

     документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (в случае,

     если     имеется)     адрес    электронной   почты   индивидуального

     предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП(1):

_________________________________________________________________________

     (для юридических лиц - государственный регистрационный номер  записи

     о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

     внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

     юридических  лиц,  с  указанием  адреса  места  нахождения   органа,

     осуществившего  государственную  регистрацию;  для    индивидуальных

     предпринимателей - государственный регистрационный номер  записи   о

     государственной регистрации индивидуального предпринимателя,  данные

     документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном

     предпринимателе  в  единый  государственный  реестр   индивидуальных

     предпринимателей,  с  указанием  адреса  места нахождения    органа,

     осуществившего государственную регистрацию)

ИНН(2):

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер  налогоплательщика,  данные    документа  о

     постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу предоставить копию лицензии от "__" __________ ____ г. N _______

_________________________________________________________________________

                  (указывается наименование лицензии)

Способ  получения  копии  лицензии  (нужное подчеркнуть): в лицензирующем

органе/почтовым отправлением/ в электронной форме.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю.

Руководитель ____________________________________________________________

                 (наименование организации)    (Ф.И.О.)    (подпись)

М.П.(3)

                                            ___________________

                                                  (дата)

_____________________________

(1) Основной государственный регистрационный номер/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

(2) Идентификационный номер налогоплательщика.

(3) Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати).